Kada vaš liječnik preporučuje test, lijekove ili postupak i vaše zdravstveno osiguranje neće platiti za to, to može biti zastrašujuće. Ako postoji zamjenski test, lijek ili postupak koji će raditi i vaš zdravstveni plan će pokriti, onda je to situacija samo iritantna smetnja. No, ako je test, lijek ili postupak samo stvar koja će raditi, situacija može biti opasna po život.
Kada vam se to dogodi poricanjem tvrdnje ili predautorizacije, uobičajeno je da se ljutite i želite boriti protiv poricanja. Međutim, prije nego što potrošite svoju energiju na ovu bitku, prvo se pobrinite da znate točno što se dogodilo i zašto vaš zdravstveni plan neće platiti.
Dok istražujete uzrok odbijanja zahtjeva ili odbijanja zahtjeva za predautorizaciju, dobit ćete vrijedan uvid u standarde liječenja vašeg medicinskog problema, kao i načina na koji vaše zdravstveno osiguranje "misli". biti više kompetentni ratnik ako se borba s vašim zdravstvenim osiguravajućim društvom postaje neophodna.
Razlozi za koje vaše zdravstveno osiguranje neće platiti za njegu Vaš liječnik kaže da trebate
1. Ono što trebate nije pokriveno dobro vaše zdravstveno planiranje.
Kada vaš zdravstveni plan odbije vaš zahtjev ili odbije zahtjev za predbilježbu iz tog razloga, u osnovi kaže da vaša pravila ne obuhvaćaju taj test, liječenje ili lijek bez obzira na okolnosti.
Vaš osiguravatelj trebao znati točno što koristi vaša politika pruža i što nije pokriveno, ali ponekad vaš osiguravatelj je krivo. Pažljivo provjerite pravila. Ako je vaše zdravstveno osiguranje kroz vaš posao, provjerite sa svojim uredom za naknade zaposlenicima kako biste vidjeli da li zaista imate pokrivenost za uslugu koju vaše zdravstveno osiguranje kaže nije pokriveno.
U Sjedinjenim Američkim Državama, male skupine i individualni planovi zdravlja sada moraju pokriti bitne zdravstvene beneficije, no planovi velikih grupa poslodavaca i planovi velikodušni ne moraju osigurati istu pokrivenost.
Ako smatrate da vam se uskraćuje prednosti pokrivenosti vaša politika kaže da zapravo imate, slijedite žalbeni postupak vašeg plana zdravstvenog plana obrise. Također, zatražite pomoć svog ureda za naknade zaposlenicima ako je vaša pokrivenost radna, ili vašeg povjerenika za osiguranje države ako vaše osiguranje nije posao.
2. Imate skrb od pružatelja izvan mreže kada je pokrivenost vašim zdravstvenim planom ograničeno na pružatelje usluga u mreži.
Ako imate HMO ili EPO, s vrlo malo izuzetaka, vaša pokrivenost je ograničena na davatelje mrežnih usluga koje vaš zdravstveni plan ima ugovor. Vaše zdravstveno osiguranje neće platiti ako koristite davatelja usluge izvan mreže.
Ako zatražite prethodnu autorizaciju i zahtjev za prethodno autorizaciju odbijen zbog odabranog pružatelja usluge, jednostavno možete ponovo poslati zahtjev putem davatelja usluge unutar mreže umjesto pružatelja usluge izvan mreže.
Međutim, ako ste već stekli brigu i vaš zdravstveni plan neće platiti vaš zahtjev jer ste izašli iz mreže, imat ćete teže borbu na svojim rukama.
Možda ćete biti uspješni ako možete pokazati da nijedan davatelj usluga u mreži nije mogao pružiti tu uslugu, tako da ste morali izaći iz mreže. Možda ćete također biti uspješni ako možete pokazati da je to bio hitan i da ste otišli do najbližeg pružatelja usluga koji je sposoban pružiti vam potrebnu skrb.
3. Vaš zdravstveni plan ne misli da je test, liječenje ili lijek medicinski nužan.
Ako je vaš zahtjev ili zahtjev za prethodno odobrenje dobio poricanje medicinske nužde, to zvuči kao da vaše zdravstveno osiguranje neće platiti jer misli da zaista nije potrebna briga koju vam je preporučio liječnik. To bi moglo biti ono što vaš zdravstveni plan zapravo govori, ali to možda neće biti.
Postoje neki razlozi za poricanje medicinske nužde koja zapravo ne znači znači vaš plan zdravlja misli da je briga nepotrebna. Kako bi se utvrdilo točno što točno znači da vaš poricanje medicinske nužde znači da ćete morati nešto kopati. Dobra je vijest da će ovo iskapčanje dobro pokazati put kojim ćete dobiti odobrenje za prethodnu autorizaciju ili ćete platiti vaš zahtjev, ako malo povežete svoj pristup.
Saznajte više u: "Zašto moj zdravstveni plan kaže da je potrebna briga neophodna?"
4. Vaš zdravstveni plan ne prepoznaje vas kao korisnog člana i druge mješavine.
Ova vrsta scenarija je češća nego što bi većina ljudi zamislila. U današnjem kompleksnom sustavu zdravstvene zaštite informacije o vašoj pokrivenosti moraju biti pravilno od vašeg poslodavca, brokera osiguranja ili zdravstvenog osiguranja do vašeg zdravstvenog plana. Ako postoji bilo kakav problem ili kašnjenje bilo gdje na putu, može se pojaviti kao da nemate zdravstveno osiguranje, iako zapravo činite.
Pored ovih iste linije, za zdravstvene osiguravatelje uobičajeno je outsourcing tvrtki za medicinsko upravljanje odluka o tome hoće li vaš test, liječenje ili lijek biti pokriven ili ne. U tom slučaju, informacije o vašoj pokrivenosti moraju ispravno protjecati od vašeg zdravstvenog plana do liječnika. Isto tako, informacije o vašoj medicinskoj situaciji moraju ispravno protjecati od vašeg liječnika do zdravstvenog plana ili njegovog liječnika. Svaka nesigurnost u toku tih podataka može rezultirati odbijanjem zahtjeva ili odbijanjem vašeg zahtjeva za prethodno odobrenje.
Dobra je vijest da su ti zahtjevi odbijanja ili odbijanja prije odobrenja relativno lako zaobila kad jednom shvatite točno kakav je problem. Više informacija potražite u odjeljku "Kako blesav mješavina uzrokuje odbijanje polaganja zdravstvenog osiguranja".
5. Vaš bolnički boravak bio je netočno klasificiran kao pacijentica i promatranje.
Ako Medicare ili vaš zdravstveni plan odbija platiti bolnički boravak, razlog možda ima veze s neslaganjem oko ispravnog statusa hospitalizacije, a ne neslaganja o tome da li vam je zapravo potrebna njega. Kada su pacijenti smješteni u bolnicu, imenovani su status promatranja ili bolnički status prema složenom skupu pravila i smjernica.
Uobičajeno je da bolnica i vaš liječnik priznaju da biste trebali primiti u bolničko stanje dok Medicare ili zdravstveni plan smatra da biste trebali biti hospitalizirani u statusu promatranja. Evo ulova: ako ste primljeni u krivi status, vaš zdravstveni plan ili Medicare možda neće platiti za cijeli prijam, iako vaš osiguravatelj pristaje da vam je potrebna skrb koju pruža bolnica. To je vrsta kao tehnički prekršaj.
Saznajte viĹĄe o ovom promatranju u odnosu na status spinalnog statusa u "Hospitalized in Observation Status"? Platit ćete više. "
Kada biste trebali koristiti odvjetnika za plaćanje medicinskog računa?
Da, postoji racionalizacija zdravstvene zaštite u Sjedinjenim Državama
7 pogrešaka koje treba izbjegavati kada se koristi zdravstveno osiguranje
