U godinama od stupanja na snagu Zakona o prihvatljivoj zaštiti (ACA), izraz "mjerila" bio je opsežno korišten. No, koristi se za opisivanje dva vrlo različita aspekta zakonskih propisa, što može biti zbunjujuće za potrošače. Općenito, kontekst će vam omogućiti određivanje definicije koja se navodi, sve dok razumijete obje vrste mjerila.
Benchmark plan se odnosi na:
- Drugi najniži trošak srebrnog plana razmjene u svakom području, na pojedinom tržištu osiguranja, ILI
- Plan koji svaka država koristi za definiranje bitnih zdravstvenih prednosti unutar tog stanja za pojedinačne i male skupine planovi.
To su dva vrlo različita pojma, ali oboje imaju isti naziv, što svakako može dovesti do zbrke. Pogledajmo kako funkcionira svaka vrsta mjerila.
Srebrni plan Drugi po najnižoj cijeni u Burzi
Za ljude koji ispunjavaju uvjete za premije premije premije (premium tax credits), subvencijski iznosi se temelje na održavanju premije za naknadnu nadoknadu srebrnog plana s drugom najnižom cijenom na unaprijed određen postotak prihoda od enrolla. Taj plan s drugom najnižom cijenom naziva se referentni plan.
Koeficijent planova varira od jednog do drugog područja, a od godine do sljedeće, budući da je njezin status referentne vrijednosti u potpunosti određen njezinom cijenom u odnosu na ostale srebrne planove dostupne na tom području.
Dakle, unutar države, moglo bi postojati nekoliko različitih usporednih planova ako država ima robustan tržište osiguranja koji varira od jednog mjesta do drugog, ili bi mogao postojati jedan plan koji ima referentno mjesto u cijeloj državi, ako država ima jednog osiguravatelja ili više osiguravatelja s dosljednim cijenama diljem države.
Tijekom otvorenog upisa za pojedinačno pokrivanje tržišta (od 1. studenog do 15. prosinca), potrošači mogu vidjeti koliko će troškovi mjerodavnog plana biti za narednu godinu. Oni će također vidjeti koji će iznos – ako postoji – zainteresovalište primiti u nagradnim subvencijama, ovisno o tome koliko će trošak tog referentnog troška za tog enrollae, trošak stvarnog plana koji žele kupiti i njihov prihod (i pripadajući postotak od njihovih prihoda za koje bi se trebalo platiti za mjerilni plan, ovdje se objašnjava matematika).
Referentni plan može ponuditi drugačija osiguravajuća društva od jedne do druge godine, jer osiguravatelji svake godine mijenjaju svoje cijene. Cijene se tada postavljaju za godinu, tako da se referentni plan u određenom području neće mijenjati do iduće godine osim ako osiguravatelj izađe na tržište sredinom godine (ovo je rijetko, ali se to dogodilo – neki od ACA-inih CO-OP-ova bili su prisiljeni zaustaviti sredinom godine 2015. i 2016.). Ali za sljedeću godinu, ljestvici osiguravatelja na ljestvici cijena mogu se miješati, budući da neki osiguravatelji povećavaju svoje stope više od drugih, a neki čak i smanjuju stope s jedne godine na drugu.
No, odbijanje za razumijevanje je da je vaša premija subvencija temeljena na iznosu koji bi vas koštao kupiti mjerilo.
Pomoću te subvencije možete kupiti bilo koji plan na razini metala u razmjeni. Ne morate kupiti referentni plan, ali premija za vašu premiju bit će jednaka, bez obzira na koji plan odaberete (iznos premija nakon subvencije bit će znatno različit, ovisno o tome koji plan odaberete).
Državni standardi za bitne zdravstvene beneficije
Druga vrsta mjerila je referentni plan u svakoj državi za određivanje pogodnosti koje pokrivaju pojedinačni i male skupine planova u državi. Svi novi planovi pojedinih i malih grupa moraju pokriti ACA-inu deset bitnih zdravstvenih prednosti (postoji malo mogućnosti za pokrivanje dječje stomatologije / vida, no ostale devet bitnih zdravstvenih prednosti moraju biti integrirane u sve planove pojedinih i malih grupa koje ispunjavaju ACA).
I dok velike grupe planovi ne moraju pokriti bitne zdravstvene prednosti, ne mogu nametnuti godišnje ili trajne maksimalne pogodnosti za bilo kakve bitne zdravstvene koristi koje pokrivaju.
Zato je važno razjasniti što je važna zdravstvena korist. ACA ih je definirala namjerno širokim potezima, održavajući pregled deset ključnih zdravstvenih prednosti za metke koje bi odgovarale pola stranice. Zakon je također napomenuo da će Odjel za zdravstvo i ljudske usluge (HHS) biti zadužen za osiguranje da pokrivenost bude "jednaka opsegu davanja predviđenim u skladu s tipičnim planom poslodavca." Od tamo je savezna vlada ostavila to HHS za rješavanje pojedinosti HHS je zauzvrat založio svaku državu određujući referentni plan koji će se koristiti kao referentni plan za nove planove pojedinih i malih grupa u toj državi U 2012. HHS je objavio popis često postavljenih pitanja o mjerilu planovima, kako bi pomogli državama da se pridržavaju procesa, a dodatne smjernice objavljene su 2015. godine. Državama je bilo dopušteno odabrati svoj referentni plan iz jedne od sljedećih četiri opcije ("najveći" se određuje na temelju upisa):
Jedan od tri najveća
- Jedna od tri najveća savezna zdravstvena skrb za zaposlenike (FEHBP opcije pod uvjetom da su federalni ployees)
- Najveći ne-Medicaid HMO plan koji se nudi na državnom trgovačkom tržištu.
- Ideja je bila da bi bilo koja od tih opcija ponudila čvrstu, robusnu pokrivenost, a vjerojatno neće pružati pokrivenost "golim kostima" jer su ih ponudili vladinim radnicima ili su ih odabrali veliki broj poduzeća kako bi osigurali svoje zaposlenike ,
- Za razdoblje 2014. do 2016. godine, referentni plan bio je plan koji je ponuđen 2012. godine (od kada su države odredile svoje planove za mjerenje). Neki od njih morali su biti nadopunjeni kako bi se osiguralo da pokrivaju sve EHB-ove, budući da planovi još nisu bili potrebni da budu ACA-sukladni u 2012. Za 2017. i izvan nje, mjerilo je plan koji je ponuđen 2014. godine. Gotovo sve države su se odlučile za male skupine planova kao mjerilo. Ovdje su dostupne posebne pojedinosti plana za odabir referentnih planova svake države.
Pojedinačni tržišni i mali planovi koji se nude u državi moraju uključivati pokrivenost koja je "bitno jednaka" prednostima koje nudi benchmark plan koji država odabere. Postoji kontinuitet iz jedne države u drugu, jer je ACA definirala opće parametre za EHB. No, varijacija u državnim planovima za mjerenje je razlog zašto ćete vidjeti neke usluge poput neplodnosti – različito pokrivene od države do države, temeljene na mandatima koji se primjenjuju u državi ili razlikama od jednog mjerodavnog plana države do drugog.
U listopadu 2017. HHS je objavio predložene preduvjete i plaćanja za 2019. godine, koji su uključivali neke predložene promjene vezane uz planove EHB benchmarka. Ako se dovrši kako je predloženo, države bi imale dodatnu fleksibilnost počevši od 2019. godine, uključujući mogućnost usvajanja referentnog plana druge države kao svoje vlastite ili uključivanje različitih segmenata različitih mjernih planova za stvaranje vlastitog hibridnog referentnog plana. Osim toga, države će moći odabrati ili dizajnirati novi plan mjerila godišnje, umjesto da moraju nastaviti koristiti referentni plan koji je dovršen za 2017.
Riječ od Verywell
Kada čujete da netko govori o referentnom planu u odnosu u ACA, kontekst će vam omogućiti da odredite koja vrsta referentnog plana raspravlja.
