Želite li se brinuti od liječnika, klinike ili bolnice izvan mreže? Možete platiti mnogo više nego što biste to učinili ako ste ostali u mreži. Zapravo, s HMO i EPO, vaše zdravstveno osiguranje možda neće ništa platiti za izvanbolničku skrb. Čak i ako je vaše zdravstveno osiguranje PPO ili POS plan koji doprinosi vašoj izvanjskoj skrbi, dio vašeg računa bit će mnogo veći od onoga što ste platili za njegu u mreži.
Međutim, pod određenim okolnostima, vaš zdravstveni plan će platiti za izvan nje mreže skrbi po istoj stopi koja plaća za skrb u mreži, štedi vam puno novca. Samo morate znati kada i kako pitati.
Kada vaš zdravstveni plan će platiti u mrežama za izvan-of-Network Care
Zdravstveno osiguranje je regulirano državnim zakonima. Svaka se država razlikuje od svojih susjeda, pa slijedi opće smjernice koje se odnose na većinu zemlje. Međutim, ako se drzavni zakoni razlikuju, vaš plan zdravlja može slijediti malo drugačije pravilo.
Zdravstveni planovi mogu uzeti u obzir plaćanje skrbi koju ste dobili od mreže kao da ste ga dobili od davatelja usluga u mreži u sljedećim okolnostima:
- Bilo je hitno i otišli ste na najbližu hitnu pomoćnu sobu sposobni za liječenje vašeg stanja , U ovom slučaju, vaš zdravstveni plan vjerojatno će zanemariti pri "hitnom slučaju" kao bol u uhu, zaglibljavajući kašalj ili jednu epizodu povraćanja. No, vjerojatno će pokriti izvanrednu skrb za hitne slučajeve kao što su sumnja na srčane udarce, udarce ili opasne po život i ozljede koje utječu na udove.
- Ne postoje davatelji usluga u mreži gdje se nalazite. To može značiti da ste izvan grada kada se razbolite i otkrijete da mreža vašeg zdravstvenog plana ne pokriva grad koji posjećujete. To također može značiti da ste unutar redovitog teritorija zdravstvenog plana, ali mreža vašeg zdravstvenog plana ne uključuje vrstu stručnjaka koja vam je potrebna, a jedini stručnjak u mreži udaljen je 200 milja. U oba slučaja vaš će zdravstveni plan vjerojatno imati veću vjerojatnost da će pokriti izvanobiteljsku skrb po stopi unutar mreže ako se obratite zdravstvenom planu prije nego što se brinete.
- Usred su kompleksnog ciklusa liječenja (misli na kemoterapiju ili transplantaciju organa) kada vaš davatelj iznenada odlazi od toga da je u mreži izvan mreže. To se može dogoditi zbog toga što je vaš davatelj usluga izbačen ili je odlučio napustiti mrežu. To bi se moglo dogoditi i zbog promjene vašeg zdravstvenog osiguranja. Na primjer, možda imate pokrivenost na temelju posla i vaš poslodavac više nije ponudio plan koji ste godinama imali, tako da ste bili prisiljeni prebaciti se na novi plan. U nekim ćete slučajevima vaš trenutačni zdravstveni plan omogućiti da završite ciklus liječenja s pružateljem izvan mreže, a pokrivajte tu skrb za brzinu unutar mreže.
- Prirodna katastrofa čini ga gotovo nemogućom da biste dobili skrb u mreži. Ako je vaše područje upravo prolazilo kroz poplave, uragan, potres ili požar koji je ozbiljno utjecao na mrežne sadržaje na vašem području, vaš zdravstveni plan možda će vam biti spreman pokriti vaše skrb izvan mreže u mrežnim cijenama jer je Mrežni objekti ne mogu se brinuti za vas.
- Postoji olakotna okolnost koja otežava skrb u mreži ili bi potencijalno skrb mogla potrajati izvan skrbi manje od skrbi u mreži. To su posebne, jednokratne okolnosti koje se moraju rješavati na individualnoj osnovi. Pitat ćete svoj plan zdravlja da izradi poseban izuzetak, samo za vas, i samo za ovu epizodu skrbi. Evo nekih zamišljenih primjera:
- Saznajete da kirurg u mreži ima stopu infekcije nakon operacije pet puta veći od kirurga izvan mreže izvan grada. Nema drugih kirurga u mreži. Morate imati operaciju, a vi ste na lijekovima (ili imate bolest) koja vam otežava borbu protiv infekcija. U ovom slučaju, od zdravstvenog je plana zatražite izuzeće na temelju povećanog rizika od stjecanja infekcije, poteškoća u borbi protiv infekcije i visoke stope infekcije pružatelja u mreži. Morat ćete uvjeriti svoj plan zdravlja da će vam biti isplativije da pokriju vašu izvan-mrežnu skrb po stopi unutar mreže nego da plaćaju potencijalno skupe tretmane i posljedice post-op infekcija.
- Upravo si prošao kroz užasni razvod. Vaš bivši suprug je jedini neurokirurg u mreži unutar radijusa od 300 milja, a imate tumor na mozgu koji zahtijeva operaciju. Ne samo da ne želite da vaš bivši suprug obavlja operaciju, također ne želite da on ima pristup vašim privatnim medicinskim zapisima. Zamolite zdravstveni plan da napravite poseban izuzetak i pokrijte neurokirurg izvan mreže kao da je u mreži.
Kako biste dobili zdravstveni plan za pokrivanje izvan-of-Network Care na mrežnim cijenama
Prvo, morate pitati svoje zdravlje plan za to, zdravstveni plan neće samo dobrovoljno. Uz moguću iznimku hitne skrbi, većina zdravstvenih planova zapravo neće biti oduševljena oko pokrivanja skrbi izvan mreže u mrežnim cijenama. To znači da će plan zdravlja platiti više za vašu skrb ili ćete morati potrošiti vrijeme i energiju zaposlenika da pregovaraju o sniženim cijenama za liječenje s pružateljem izvan mreže. Međutim, to ne znači da zdravstveni plan neće platiti stope u mreži. Morat ćete uvjerljivo raspravljati o tome zašto vam je potrebna briga izvan mreže i zašto korištenje davatelja usluga u mreži neće funkcionirati.
Imat ćete veće šanse za uspjeh ako planirate unaprijed. Ako se radi o izvanrednoj skrbi, dobro pristupite svom zdravstvenom planu s tim zahtjevom prije nego što planirate dobiti brigu o izvan mreže. Ovaj proces može potrajati nekoliko tjedana. Učinite vašu domaću zadaću kako biste svoju tvrdnju potkrijepili činjenicama, a ne samo mišljenjima. Zatražite pomoć liječnika primarne zdravstvene zaštite u mreži da napišete pismo zdravstvenom planu ili razgovarajte s medicinskim direktorom zdravstvenog plana o tome zašto bi vaš zahtjev trebao biti poštovan. Razgovori o novcu, pa ako možete pokazati kako korištenje davatelja usluga izvan mreže može dugoročno štedjeti novac vašeg zdravstvenog osiguranja, to će vam pomoći u vašem uzroku.
Kada ste u interakciji s vašim zdravstvenim planom, održavajte profesionalnu, pristojnu ponašanju. Budite uvjerljivi, ali ne nepristojni. Ako imate telefonski razgovor, dobit ćete ime i naziv osobe s kojom razgovarate. Zapiši sve. Nakon telefonskih razgovora, razmislite o pisanju pismo ili e-pošte sa sažetkom telefonskog razgovora i šaljući ga osobi s kojom ste razgovarali, ili njegovom nadzorniku, kao podsjetnik pojedinosti o razgovoru. Preuzmite bilo kakve ugovore u pisanom obliku.
Kada se pregovara o pokrivenosti izvan mreže na mrežnim cijenama, postoje najmanje dvije stvari za pregovaranje: dijeljenje troškova i razumnu i uobičajenu naknadu.
- Pregovori o dijeljenju troškova: Kada se skrb izvan mreže putem PPO ili POS plana, vi svibanj imati veći iznos koji se može odbiti za izvan-mreže skrbi nego za skrb u mreži. Novac koji ste prethodno platili prema vašoj osobi koja se može odbiti u mreži ne smije se računati na odbitak izvan mreže, tako da biste mogli početi sve od početka na nulu. Osim toga, koinsiguriranje za skrb izvan mreže obično je znatno veće nego za skrb u mreži. Pregovarajte o tome da se plaća za brigu o korištenju odbitne stope u mreži i stope koinsuracije unutar mreže, baš kao da koristite davatelja usluga u mreži.
- Razumni i uobičajeni naplata naknada / salda: Kada koristite pružatelj izvan mreže, riskirate da se naplata računa naplaćuje, što može dovesti do plaćanja mnogo većeg postotka računa nego što ste predvidjeli. Zdravstveno osiguranje će pogledati račun za izvan mreže za, recimo, 15.000 dolara i reći nešto za učinak "Ovo je prevelika cijena za tu uslugu. Račun je nerazuman. Uobičajenija i uobičajena naknada za tu uslugu iznosi 10.000 USD, pa ćemo platiti naš udio u iznosu od 10.000 USD. "Nažalost, možda ćete se zaglaviti plaćanjem razlike u iznosu od 5.000 USD uz cijenu dijeljenja troškova. Saznajte viĹĄe o tome u odjeljku "Naplata salda: ono Ĺto je i kako funkcionira."
Kada se pregovarate za izvanobiteljsku skrb na mrežnim cijenama, svakako pripazite na razlike izmeÄ’u onoga što vaĹĄa mreĹľa davatelja usluga i što vaš zdravstveni plan misli da je razumno. To može uključivati vaš zdravstveni plan pri sastavljanju ugovora s pružateljem izvan mreže za jednu epizodu skrbi na određenoj pregovaračkoj stopi. Pobrinite se da ugovor ima klauzulu "bez bilance", tako da nećete ostati bez bilo kakvih troškova, osim odbitnih, kopiranih i koinsiguriranih.
