Ako imate zdravstveni plan koji je u skladu s Zakonom o priuštivoj skrbi (ACA), maksimalni džepni maksimum iznosi 6.850 dolara u 2016. Ako imate više od jedne osobe vaš plan, kombinacijsku obitelj izvan- džepni maksimum ne može biti veći od 13.700 dolara, iako plan mora imati ugrađeni pojedinačni maksimalni džep koji ne prelazi 6.850 dolara.
Važno je shvatiti da maksimalni džep vašeg plana može biti manji od tih iznosa … to jednostavno ne može biti veći (osim ako nemate grandfathered ili baka plan). Dakle, možda imate politiku s odbitkom od 1000 dolara i maksimalnim džepom od 4.000 dolara. To je u skladu s odredbama propisa i vrlo je uobičajeno, ovisno o razini metala plana (brončani planovi imaju najveći maksimalni maksimum – često na najvišoj mogućoj razini – dok planovi zlata i platine imaju tendenciju da imaju najniži maksimalni maksimum, obično nešto niži od maksimalne dopuštene razine).
Veći izlazni džepni maksimum u 2017. godini
U veljači 2016. godine Odjel za zdravstvo i ljudske usluge (HHS) objavio je prednosti i parametre plaćanja za 2017. U njemu se HHS obratio širokom rasponu problema, uključujući i izvan- maksimalna džepna ograničenja.
Za 2017. HHS je postavio maksimalni džep na $ 7.150 za pojedinca i $ 14.300 za obitelj (ugrađeni pojedinačni maksimalni džepovi i dalje će biti potrebni na obiteljskim planovima).
I opet će biti dostupno mnogo planova s nižim maksimumima iz džepa. No, nijedan novi plan ne može imati maksimum iznad ove razine.
Za perspektivu, maksimalni džepni maksimum 2014. godine – prva godina u kojoj su bili dostupni planovi koji odgovaraju ACA-u – bio je $ 6.350 za pojedinca i $ 12.700 za obitelj.
Do 2017, maksimalni džepni maksimum povećat će se za 12,6% od 2014.
Zašto svake godine povećava maksimalni džep?
U osnovi, to je metoda čuvanja premije u čekanju, te praćenja medicinske inflacije. HHS koristi formulu koja uspoređuje prosječnu godišnju premiju za zdravstveno osiguranje po planu za poslodavce (6,076 USD u 2016. godini) s prosječnom godišnjom premija zdravstvenog osiguranja po planu za 2013. za planove poslodavaca ($ 5.365).
U ovom slučaju uzimamo 6076 – 5365 = 711. Potom ćemo poduzeti 711 podijeliti sa 5365 kako bismo vidjeli postotak povećanja prosječnih premija po priznavanju za planove poslodavaca. Dobivamo 0,1325256291 ili oko 13,25%.
Sad uzmemo početni maksimum koji je uspostavljen za 2014. (6.350 $), i povećaj ga za 13.25%. Na kraju imamo oko 7.191 dolara.
Ali postoji odredba u regulativi koja zahtijeva da HHS zaokružuje dolje do najbliže 50 dolara, pa je rezultat zaokružen na $ 7,150.
Ukratko, ideja je da se prosječna premija koju sponzorira poslodavac povećao za oko 13,25% od 2013. do 2016., tako da se maksimalni iznosi od pocket-a također moraju povećati za otprilike isti postotak od 2014. do 2017. godine (jer zaokružuju, efektivno povećanje maksimalnih maksimuma je samo oko 12,6%).
Pomoću ove formule, također je moguće da bi maksimalni iznosi iz džepa mogli pasti iz jedne godine na drugu, ako se prosječne premije sponzorirane od strane poslodavca smanjene. 2017. će biti tek četvrta godina od propisivanja ograničenja na maksimalni maksimum (prije 2014. godine, osiguravatelji su imali slobodu postaviti maksimalne maksimume po mjeri kako su vidjeli). I iako se maksimalno povećao maksimalni maksimum svake godine, nema pravila koja govore kako će to nastaviti svake godine.
Što znači maksimum out-of-pocket?
Maksimalni maksimum plana (koji se naziva i maksimum iz džepa) je ukupni iznos koji će pacijent morati platiti u određenoj godini za
u mrežitretman koji je klasificiran kao bitne zdravstvene beneficije. Ako primate skrb izvan mreže vašeg plana, maksimum u džepu može biti veći ili može biti neograničen.
Sve dok ostanete u mreži i primate njegu koja je pokrivena vašim zdravstvenim planom, ukupna potrošnja za godinu bit će ograničena na najviše 6.850 USD u 2016. To uključuje kombinaciju
odbitnih
- (iznos koji plaćate prije većina pogodnosti udara u) copays
- (manji iznos koji plaćate da biste vidjeli liječnika, ispunite recept, posjetite stručnjaka, idite na hitnu pomoćnu sobu, itd.) i koinsurance
- (postotak potraživanja koje plaćate nakon što ste platili svoj odbitni iznos, ali prije nego što iskoristite maksimalni maksimum). Nisu svi planovi obuhvaćeni sva tri područja potrošnje. Na primjer, HSA kvalificirani visokoučinkoviti zdravstveni plan obično neće uključivati kopije, ali će imati odbitne i svibanj ili svibanj ne imati koinsurance (u nekim slučajevima, deductible na HDHP je puni out-of-pocket maksimum, dok će ostali HDHP imati odbitni plus koinsurance, kako bi se postigao maksimum out-of-pocket).
Nakon što dosegnete maksimum izuzetog za godinu, zdravstveni plan će vam platiti 100% vaših troškova unutar mreže, za ostatak godine. No, ako promijenite plan sredinom godine (kao rezultat kvalifikacijskog događaja koji pokreće poseban period upisa), troškovi vašeg outpocketa započet će s novim planom. Čak i ako održavate isti plan iz godine u godinu, troškovi vašeg džepa započet će početkom svake godine.
Zahtjev ACA-e da zdravstveni planovi pokriva troškove iz džepa odnose se na pojedinačne i grupne planove, uključujući planove velikih grupa. No, planovi djeda su oslobođeni, kao i planovi pojedinaca i malih skupina baka. Planovi velikih grupa nisu potrebni za pokriće osnovnih zdravstvenih prednosti ACA-e, ali u mjeri u kojoj to čine, ne mogu zahtijevati od članice da plati više u troškovima out of pocket nego godišnji maksimum koji se odnosi na tu godinu.
