Medicinski kodiranje je glavni čimbenik u dobivanju naknade za osiguranje, kao i održavanje evidencije pacijenta. Kodiranje tvrdi točno omogućuje osiguratelju da zna bolest ili ozljedu pacijenta i način liječenja.
Zdravstvena presuda je postupak koji osiguravatelji koriste za ispitivanje kodiranja i odlučuje hoće li postupak biti nadoknađen, odbijen ili smanjen.
Ako postoji pogreška u kodiranju, to može rezultirati odbijanjem zahtjeva. Dijagnoza ili postupak koji se naplaćuje možda neće biti pokriven programom osiguranja, ili se može samo djelomično pokriti, iako je bio prethodno ovlašten.
Kao rezultat toga, davatelj usluge nije u potpunosti plaćen za pruženu uslugu ili pacijent može biti neočekivano odgovoran za plaćanje usluga iz džepa.
Opasnosti od prekomoda i podcjenjivanja
Tu mogu biti i zakonske i financijske posljedice zbog netočnog medicinskog kodiranja. Prekodiranje predstavlja kôdove za izvješćivanje na način koji rezultira većim plaćanjem od strane osiguravatelja. To se može smatrati prijevarom i dovesti do kaznenog progona, uz pravne i financijske kazne.
Suprotni problem je podkodiranje, ne uključujući kodove za sve postupke koji se izvode ili ih kodiraju za postupke koji se nadoknađuju nižom stopom. To rezultira izgubljenim prihodom za davatelja usluga.
Najviše osnovnih podataka potrebnih za kodiranje potraživanja su ICD (International Classification of Diseases) kodovi poznatiji kao kodovi dijagnoze.
Dijagnoza i kodovi postupaka
Dijagnostički kodovi se koriste za opisivanje dijagnoze, simptoma, stanja, problema ili pritužbi povezanih s liječenjem pacijenta.
Dijagnoza treba kodirati na najvišu razinu specifičnosti za posjet.
Općenito, ICD kodovi se koriste zajedno s kodovima HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System). HCPCS kodovi su definirani na tri razine.
- Razina I. CPT (trenutna proceduralna terminologija) kodovi čine pet znamenki brojeva i upravlja američkom medicinskom udruženom (AMA). CPT kodovi koriste se za identifikaciju medicinskih usluga i postupaka koje naručuju liječnici ili drugi licencirani stručnjaci.
- Razina II HCPCS su alfa-numerički kodovi koji se sastoje od jednog abecednog slova iza kojeg slijedi četiri brojeva i upravlja ih centri za Medicare i Medicaid Services (CMS). Ovi kodovi identificiraju ne-liječničke usluge kao što su hitne službe, izdržljiva medicinska oprema i ljekarna.
- Razina III kodovi su alfanumerički kodovi W, X, Y ili Z, a zatim četveroznamenkastim numeričkim kodom. Inače poznati kao lokalni kodovi, ti se kodovi koriste kao različiti kodovi ako nema nivoe I ili II razine da bi se identificirali.
Najkompleksniji kodovi su DRG (Dijagnoza povezanih skupina). DRGs su kombinacija:
- Dijagnoza
- Postupci
- Komplikacije
- Simptomi
- Prethodni postojeći uvjeti
- Dob i spol
DRG-ovi se koriste samo za kodiranje bolničkih zahtjeva. Mnogi osiguravatelji plaćaju prema DRG, stoga je točnost svih komponenti neophodna za pravilnu naknadu štete.
Točan zahtjev polazi od više komponenti. Održavanje ažurnih podataka o godišnjim promjenama kodiranja, praćenje standardnih smjernica za kodiranje i vođenje detaljnih podataka o pacijentu jednostavni su načini da se medicinski zahtjevi budu točni.
