Upcoding je lažna medicinska naplata koja košta sve nas novac i eventualno zdravlje. To se odnosi na praksu u kojoj pružatelj računa računa za plaćanje zdravstvenog osiguranja (bilo privatno, Medicaid ili Medicare) pomoću CPT koda za skuplje usluge nego što je izvršeno.
Upkodiranje je protuzakonito. To je lažna praksa koju koriste davatelji usluga koji pokušavaju prevariti sustav kako bi dobili više novca nego što su pregovarali s tim obveznicima.
Vrlo je skupo za pojedine pacijente i za porezne obveznike.
Nadalje, upregiranje može imati negativne zdravstvene posljedice za pacijente. Stavlja lažne informacije o njihovoj medicinskoj dokumentaciji i može utjecati na njihovu buduću mogućnost da dobije osiguranje.
Upcodiranje u detalju
Svaki postupak koji provodi liječnik ili drugi zdravstveni djelatnik ima kod koji je pridružen računalu, što im omogućuje da svoje osiguranje, Medicaid ili Medicare, ili tko god je vaš platitelj – čak i vi, pacijent. Taj se kod naziva CPT kôd, koji se zalaže za tekuću proceduralnu terminologiju.
Kada vaš liječnik šalje kôd vašem platitelju, taj CPT kôd određuje koliko će mu biti plaćeno. Različiti kodovi odgovaraju različitim postupcima ili uslugama i mogu imati veće ili niže troškove. Sve dok davatelj usluga koristi točan kôd, davatelj usluge plaća se na temelju izvršenih usluga i postupaka.
Kada davatelj upcodes, međutim, oni dodjeljuju kod za skuplje usluge ili postupak nego što je bio izveden.
Primjeri nadogradnje
- Primjer 1:Posjetite svog liječnika za brzu provjeru. Kôd ovog posjeta ukazuje da će dobiti 50 dolara. No, ako liječnik dodijeli CPT kod za prošireni pregled, platit će mu 100 dolara.
- Primjer 2:Dr. Cheater dijagnosticira gospođu Smith s slomljenom nogu. "Break" gđe Smith je samo prijelom kose. Dr. Cheater kaže da mora biti oprezan i koristiti štapove kako bi ostali s nogu nekoliko tjedana.
Međutim, kada dr. Cheater podnese račun Medicareu za slomljenu nogu gđe Smith, ulazi u CPT kôd koji pokazuje da je stavio nogu u cast, a kasnije podnosi mjenicu za uklanjanje tog biranja – obje usluge koje mu plaćaju više od onoga što je zapravo brinuo za gospođu Smith, koristeći različite šifre za obračun osiguranja za te usluge.
Upcodiranje može imati negativne učinke na vaše zdravlje
Upcodiranje može imati negativne posljedice za vašu buduću njegu i vašu buduću sposobnost da dobije zdravstveno osiguranje, ovisno o kodu koji liječnik koristi.
Na primjer, pretpostavimo da imate ono što se osjeća poput srčanog udara. Vaš liječnik može pokrenuti EKG i otkriti da nemate problema s vašim srcem. Napuštate, laknete. Međutim, vaš liječnik računa za taj EKG, ali i kodove vaš posjet kao sastanak za pacijenta srca, što donosi više novca. Sada vaši medicinski podaci odražavaju da imate problema s vašim srcem – što nije slučaj.
Vaši budući postupci mogu biti pogođeni jer vaš zapis pokazuje da ste osoba s problemom srca. Drugi liječnik može propisati lijek drugačije, ili ako se pojavi u ER-u, možda će vam drugačije postupati. Nećete dobiti odgovarajući tretman jer su vaši zapisi pogrešni.
Nadalje, kažete da izgubite trenutačni posao, a vi se nalazite da trebate kasnije dobiti zdravstveno osiguranje. Trenutačno se ne možete odbiti zbog postojećeg stanja pod Zakonom o prihvatljivoj skrbi, ali vaše će vam osiguranje sada koštati više nego što bi trebalo.
Važno je da pacijenti preuzmu kontrolu nad našim medicinskim zapisima dvostrukim provjeravanjem pogrešaka.
Upcoding je ilegalna i košta nas novcem
Upcoding je ilegalna i lažna. Svaki davatelj usluga koji namjerno podsjeća je kršenje zakona.
Kao pacijenti, mislimo da nam to nije važno jer je osiguravatelj koji plaća za to. Međutim, ažuriranje košta sve nas novac, i kao porezni obveznici i kao premijski obveznici.
Kada je pacijent Medicare ili Medicaid upcodiran, troškovi za one javne sustave povećavaju, a svi mi platimo porezima.
Ako privatni osiguravatelj dobije unaprijeđeni račun, tada se premija povećava za svakoga tko ima takvo osiguranje. Jedan davatelj ažuriranja može koštati sve milijune dolara tijekom vremena.
Što učiniti ako sumnjate na ažuriranje
Ako provjerite procjenu pogodnosti (EOB) i vjerujete da je vaš liječnik kriv za upoznavanje, postoje određeni koraci kako biste bili sigurni da vaš platitelj nije lažno prijavljen.
- Prvo se obratite svom davatelju usluga i pitajte o tome. Oni vam mogu objasniti zašto je točno, ili mogu ponuditi da to ispravite. U svakom slučaju, obavijestit će vas da trebate nastaviti provjeravati svoj EOB svaki put kada stignete.
- Ako niste zadovoljni s odgovorom, pa čak i ako oni nude da to ispravite, morat ćete provjeriti prošle EOB-ove da biste utvrdili možete li prepoznati trend ažuriranja.
- Ako sumnjate da vaš davatelj usluga redovito ažurira, odmah ćete je odmah prijaviti svom platitelju. Ako je taj davatelj usluga više puta zabilježio vašu skrb, on je to učinio i drugima.
Ako je vaš isplatitelj privatni osiguravatelj, nazovite svoju osobu za korisničku službu i zamolite kome biste trebali prijaviti upregiranje prijevara.
Ako primite Medicaid, morat ćete provjeriti s Medicaid uredom svoje države da biste vidjeli kako žele ažurirati ili prijaviti druge prijevare.
Ako je vaš platitelj Medicare, naći ćete korake za prijavljivanje prijevara, uključujući nadogradnju, na Medicare web stranici.
