Formulari za lijekove su popis lijekova na recept, općenito i naziv marke, koji se preferiraju vašim zdravstvenim planom. Vaš zdravstveni plan može platiti samo lijekove koji se nalaze na ovom "preferiranom" popisu. Osim toga, zdravstveni planovi će platiti samo lijekove koji su odobreni za prodaju od strane US Food and Drug Administration (FDA).
Svrha vašeg plana zdravstvenog plana je usmjeravanje vas na najmanje skupo lijekove koji su dovoljno učinkovit za liječenje vašeg zdravstvenog stanja.
Vi ćete platiti više ako vi i vaš liječnik odaberete lijek koji nije obuhvaćen formulacijom zdravstvenog plana.
Zdravstveni planovi često traže od liječnika propisivanje lijekova koji su uključeni u formulaciju kad god je to moguće. Mnogi zdravstveni planovi pregledavaju hoće li liječnik koristiti obrazac zdravstvenog plana. Ako ne, zdravstveni plan može komunicirati s liječnikom i potaknuti je na korištenje lijekova na formularu.
Savjet dr. Mikea: Ako ne razumijete prednosti droga za vaš plan, možda ćete biti iznenađeni kad morate platiti punu maloprodajnu cijenu za svoj recept.
Tko odabire droge na formulu?
U većini zdravstvenih planova, formular je razvijen od ljekarne i terapeutskih odbora sastavljenih od ljekarnika i liječnika iz različitih medicinskih specijaliteta.
Odbor ocjenjuje nove i postojeće lijekove i odabire lijekove koji će biti uključeni u obrazac zdravstvenog plana koji se temelji na sigurnosti i koliko dobro funkcioniraju.
Odbor tada odabire najisplativije lijekove u svakoj terapijskoj klasi. Terapijska klasa je skupina lijekova koji liječe određeno zdravstveno stanje ili djeluju na određeni način. Na primjer, antibiotici se koriste za liječenje infekcija.
U sklopu reformi koje donosi Zakon o prihvatljivoj skrbi, planovi pojedinih i malih grupa moraju uključivati barem jedan lijek iz svake kategorije i klase američke farmakopeje (USP), ILI jednak broj lijekova u svakoj kategoriji i klasama USP-a kao referentni plan države , što god je veće.
Obično je formular ažuriran na godišnjoj razini, iako je podložan promjenama tijekom cijele godine. Neke promjene ovise o dostupnosti novih lijekova, a druge se javljaju ako FDA smatra da je lijek nesigurnim.
Što je isplata?
Uplata je vaš udio u trošku recept, kada je određen kao iznos stan-dolar. Na primjer, ako vaš plan pokriva Tier 1 lijekove s 20 $ kopayment i Tier 2 droga s $ 40 kopayment, to su iznosi koje ćete platiti kada napunite recept, a preostali trošak plaća vaš zdravstveni plan.
Što je koinsurance?
Ako vaš zdravstveni plan koristi koinsurance za recept pokrivenost (vrlo uobičajena za lijekove u Tier 4 i više), to znači da ćete platiti postotak troškova lijeka, umjesto određenog iznosa kopiranja. Dakle, ako lijek Tier 4 košta 1000 dolara, a vaš plan ima 30 posto koinsuracije za Tier 4, to znači da će vam biti odgovorni za trošak od 300 dolara kad popunite recept.
Za neke uvjete – primjerice MS – svi raspoloživi lijekovi smatraju se specijalnim lijekovima, što znači da su obično u Tier 4 ili iznad, a često se primjenjuje i na koinsurance. Rezultat može biti vrlo visoka raspodjela troškova za osiguranika, ali ukupna ograničenja iz paketa nametnuta od strane ACA-e rezultiraju zdravstvenim planom koji konačno povećava 100 posto troškova, nakon što član udovoljava ograničenju dijeljenja troškova za godinu.
Što je formalan stupanj?
Lijekovi na formuli obično se grupiraju u razine, a vaša ko-plaćanja ili koinsurance određuje stupanj koji je vaš lijek. Tipični formulator lijeka uključuje četiri ili pet stupnjeva. Najniža razina imat će najmanju razinu troškova, dok će lijekovi na najvišoj razini imati najveći udio u troškovima.
Tier 1 ima najnižu naknadu i obično uključuje generičke lijekove.
Tier 2 ima veći iznos uplate od razine 1 i može uključivati nepoželjne generacije i / ili željene lijekove za marku.
Razina 3 ima još veću naknadu i može uključivati preferirane ili nepoželjne lijekove za marku.
Tier 4 i 5Ovisno o planu, vaša najkvalitetnija droga obično će biti u Tier 4 ili 5. Vaš zdravstveni plan može staviti lijek na vrhu jer je novi i još nije dokazano da je siguran ili učinkovit. Ili, lijekovi mogu biti u vrhu jer postoji sličan lijek na nižoj razini formulara koji vam može pružiti istu korist po nižoj cijeni. Posebni lijekovi uključeni su u najviši stupanj. Lijekovi u najvišem stupnju obično su pokriveni koinsiguriranjem umjesto kopay, tako da vaše troškove out of pocket na ovoj razini može biti prilično visok.
Za neke od ovih lijekova vaš zdravstveni plan možda je pregovarao s farmaceutskom tvrtkom kako bi dobio nižu cijenu. Zauzvrat, vaš zdravstveni plan označava lijek kao "poželjan lijek" i stoga ga čini dostupnim u nižoj razini, što rezultira nižim dijeljenjem troškova za vas.
Vaš zdravstveni plan Vam također može pružiti popis lijekova koji nisu pokriveni i za koje morate platiti punu maloprodajnu cijenu. Ovaj popis može uključivati eksperimentalne lijekove, lijekove bez recepta i takozvani lijekovi za životnu sredinu, poput onih koji se koriste za liječenje erektilne disfunkcije ili gubitka tjelesne težine.
Imaju li obrasci bilo kakva ograničenja?
Većina obrazaca zdravstvenog plana imaju postupke za ograničavanje ili ograničavanje određenih lijekova. To je učinjeno kako biste potaknuli svog liječnika da na odgovarajući način koristi određene lijekove, kao i da uštedite novac sprečavanjem prekomjernog korištenja lijekova. Neka uobičajena ograničenja uključuju:
prethodnu autorizaciju: proces u kojem vaš liječnik mora dobiti odobrenje iz vašeg zdravstvenog plana za vas da dobijete pokriće za lijekove na formularu. Najčešće su to lijekovi koji mogu imati sigurnosni problem, imaju velik potencijal za neprikladnu upotrebu ili alternativne alternative na obrascu.
Doza za kvalitetu: proces u kojem vaš zdravstveni plan provjerava lijekove na recept prije nego što se napuni kako bi se osiguralo da količina i doza bude u skladu s preporukama FDA
korak terapija: proces u kojem vaš zdravstveni plan zahtijeva od vas da najprije isprobajte određeni lijek za liječenje zdravstvenog stanja prije nego što upotrijebite drugi lijek za taj uvjet. Obično, prvi lijek je jeftiniji.
Postoje li iznimke ovih pravila?
Vaš zdravstveni plan može biti otvoren za izuzeće za nekoliko situacija:
- Pitate plan da pokrije lijek koji nije na formularu.
- Pitate plan da se odrekne ograničenja pokrivenosti ili ograničenja na lijekove.
- Pitate li plan za pružanje lijekova s povoljnijim plaćanjem.
Općenito, vaš plan zdravlja uzima u obzir ove iznimke ako im nedostatak pokrivenosti vašeg lijeka uzrokuje upotrebu manje učinkovite droge ili uzrokuje štetne medicinske događaje.
Ako je vaš zahtjev za izuzeće odbijen, imate pravo podnijeti žalbu na tu odluku. Svi zdravstveni planovi imaju postupak žalbe, koji može uključivati nepristrane ljude koji nisu zaposleni u planu. Štoviše, ako vam se žalba odbije, još uvijek možete odabrati da vaš liječnik propisuje lijekove, ali ćete biti odgovorni za punu naplatu lijeka.
Neki savjeti od dr. Mikea
Znajte koji su planovi vašeg zdravstvenog plana
Svi zdravstveni planovi imaju različite oblike, a važno je da razumijete formular svojeg plana. Kada ste se upisali, trebali ste primiti knjižicu koja opisuje obrazac i navodi sve odobrene lijekove, uz objašnjenje višestrukih plaćanja i / ili koinsiguriranja. Također možete pristupiti formulama svojeg plana na mreži. Ako niste primili obrazac, nazovite broj službe za korisnike na svojoj narudžbenici da biste je zatražili.
Razgovarajte sa svojim liječnikom
Ako vam je potrebna recept, razgovarajte sa svojim pružateljem zdravstvene skrbi o propisivanju generičkog lijeka ili željenog lijeka za lijekove ako je prikladno za vaše zdravstveno stanje.
Izaberite zdravstveni plan mudro
Ako imate izbor zdravstvenih planova i zahtijevate lijekove za kroničnu bolest, trebali biste pogledati različite formulare i odabrati plan koji pokriva svoje lijekove.
Ažurirano je Louise Norris.
