Medicinska dokumentacija je bitna za medicinski koder posao. Jedna od glavnih odgovornosti medicinskog kodera je preoblikovanje informacija u medicinsku evidenciju u dijagnozu i kodove postupka za naplatu. Kod kodiranja bilježaka liječnika važno je nikada ne pretpostaviti. Ako niste sigurni ili nejasni, uvijek dobivajte pojašnjenje od liječnika.
Postoje dvije vrste liječnika dokumentacije koje pomažu medicinskom koderu kodiranja su uredske bilješke i operativne bilješke.
- Uredske bilješke sastoje se od pacijentovog razloga za posjet, simptoma, bolesti i dijagnoze, nalaza liječnika, plana liječenja i plana praćenja.
- Operativne napomene sastoje se od preoperativne dijagnoze, postoperativne dijagnoze, izvršenih usluga i postupaka te opisivanja svega što se dogodilo prije, za vrijeme i nakon postupka.
Prilikom razjašnjenja dokumentacije, pobrinite se da sve napomene koje napišu liječnik podupiru dijagnozu i postupke. Također, pobrinite se da dijagnoza osigura medicinsku nuždu za procedure navedene u bilješkama.
Dodjeljivanje ICD-10 kodova i CPT kodova
Medicinski koder mora dodijeliti kodove za dijagnozu i postupke koji su dokumentirani u evidenciji pacijenata.
Dijagnostičke šifre
Dijagnoza kodova dodjeljuje se iz knjige Međunarodna klasifikacija bolesti (ICD). Trenutačno izdanje je ICD-10. ICD-10 provodili su Centri za Medicare i Medicaid Services (CMS) 1. listopada 2015., zamjenjujući ICD-9.
Usluge koje se pružaju prije 1. listopada 2015. moraju se naplatiti kodom ICD-9 čak i ako se usluge ne naplaćuju do 1. listopada 2015. Usluge koje se pružaju nakon implementacije ICD-10 1. listopada 2015. moraju se naplatiti ICD-10 kodovi.
Procedure kodovi
Kodovi postupaka dodjeljuju se iz knjige trenutne proceduralne terminologije (CPT) kako je odredila američka medicinska udruga (AMA).
CPT knjiga navodi CPT kodove, odgovarajući postupak i definicije koje koriste liječnici, ambulantne bolnice i ambulantni kirurški centri (ASC). Bolnički bolnički postupci nisu navedeni u CPT knjizi. Ove šifre nalaze se u knjizi ICD-10-PCS, zamjena za ICD-9 svezak 3.
Ostanite u tijeku kod smjernica za kodiranje
- Posjetite AMA web stranicu. Web mjesto daje dodatke, isteka, ažuriranja i izmjene u priručniku za kodiranje. Web stranica AMA pomaže koderima u održavanju njihovih stručnih znanja i vještina ažuriranim, sudjelovanje u događajima koji pomažu u razvijanju i održavanju kodne sposobnosti, upoznavanju smjernica i propisa i dobivanju informacija za poboljšanje kvalitete njihovog rada. AHIMA i AAPC također imaju web stranice koje redovito pružaju pravovremene, detaljne i ažurirane informacije medicinskim koderima.
- Nabavite CMS kodiranje ažuriranja. CMS godišnje ažurira web stranicu CMS-a. Ona također nudi resurse davatelja, statute i propise te podatke o Medicare koji se odnose na davatelja usluga. Medicare nositelji također su odličan izvor redovitih promjena u ažuriranju. Koderi se mogu prijaviti za popisne brojeve.
- Mreža s drugim koderima. Kodiranje je takvo veliko područje, jedan koder ne može znati sve što treba znati o kodiranju. Ponekad se koderi kreću u situacije u kojima trebaju dodatnu pomoć. Koderi mogu biti veliki resurs, često najbolji izvor, jedni za druge. Iako su podijeljene informacije neophodne, važno je biti oprezan o tome koji je savjet ili pomoć prihvaćeno. Forumi za kodiranje su jedno područje za boravak. Svatko može odgovoriti na pitanja o kodnim forumima koji bi mogli dovesti kodera da krši pravila kodiranja.
- Pročitajte upute CPT-a. Upute u priručniku s CPT kodom posebno su tamo koje pomažu koderima sa svim relevantnim informacijama o kodiranju, na primjer kako pronaći kodove, kategorije kodova, opise kodova, koji kodovi mogu biti naplaćeni zajedno i koje kodove treba naplatiti sami.
