Medicaid je zajednički financiran države i savezni program koji pomaže kod medicinskih troškova pojedinaca s ograničenim prihodima. Medicaid primatelji uključuju odrasle osobe s niskim dohotkom, djecu i pojedince s određenim vrstama invaliditeta. Dok mnogi pojedinci koji primaju Medicaidove beneficije nemaju drugo osiguranje, postoje i oni koji imaju dodatno osiguranje, kao što je osiguranje koje financira poslodavac ili Medicare, uz Medicaid.
Ako postoji još jedan platitelj, Medicaid je uvijek obveznik posljednjeg odmora. To jednostavno znači da Medicaid uvijek plaća posljednji kada je druga osiguranja prisutna. Ovo se također naziva i odgovornost treće strane (TPL), pri čemu je drugi obveznik treća strana koja je odgovorna za pokriće. Druge dvije stranke su pacijenti i Medicaid. Osnovno osiguranje – odgovornost treće strane i Medicaid
Medicinski ured ili drugi zdravstveni djelatnik može naplatiti Medicaid za naknadu za usluge. To može rezultirati uskraćivanjem koje se vraća pružatelju, savjetujući ih da naplaćuju primarno osiguranje. To se događa zato što Medicaid ima u evidenciji da primatelj ima druga osiguranja.
Primatelji su dužni zadržati Medicaid obaviješteni o svim informacijama o zdravstvenom osiguranju. Pružatelji usluga također su odgovorni za obavještavanje Medicaida o osiguranju treće strane o tome, kao io informiranju Medicaida o bilo kakvim plaćanjima trećih strana koje primaju u ime primatelja.
Na primjer, liječnički ordinaciju traži pacijenta prilikom svakog posjeta da navedu pružatelje zdravstvenog osiguranja koji mogu pokriti svoje tvrdnje. Ako pacijent odgovori da su se prijavili Acme Health Care, to je moguće prijaviti na Medicaid. Liječnički ured treba poslati zahtjev Acme, a ne Medicaid.
Državne agencije Medicaid dužne su odbiti tvrdnje gdje god odgovornost treće strane postoji ako dobiju zahtjev bez dokumentacije o primarnoj isplati osiguranja. Dodatno osiguranje nije samo ograničeno na Medicare i zdravstveno osiguranje. Također se odnosi na osiguranje od odgovornosti zbog nezgoda motornih vozila i ozljeda na radu ili bolesti.
Medicaid plaćanja s odgovornostima treće strane
U slučajevima da odgovornost treće strane postoji, ako je Medicaid dozvoljen iznos za pruženu uslugu veći od plaćanja treće strane, Medicaid će platiti razliku do Medicaidovog dopuštenog iznosa. Međutim, u slučajevima da je plaćanje treće strane više od onoga što Medicaid dopušta, Medicaid čini "nula plaćanja". To znači da davatelj usluga mora prihvatiti primarno osiguranje kao plaćanje u cijelosti i ne može uravnotežiti račun pacijenta. Primjerice, Medicaid dozvoljen iznos za postupak je $ 500. Ako osiguravatelj treće strane plaća samo $ 400, Medicaid će platiti preostalih 100 dolara. Međutim, ako treća strana plaća 500 ili više dolara, Medicaid će izvršiti nula plaćanja. Ova bi inače trebala izaći iz džepa pacijenta.
Odbijanje se i dalje može pojaviti
Važno je imati na umu da Medicaid nije osiguravatelj.
Medicaid je program koji čini medicinsku isplatu u ime primatelja. Ako davatelj usluga ili primatelj ne poštuje zahtjeve za zdravstveno osiguranje koji rezultiraju odbijenom plaćanjem, Medicaid može odbiti i zbog neusklađenosti.
Medicaid je državno reguliran. Dakle, svaka država ima svoje zahtjeve za naplatu. Zainteresirani korisnici moraju se obratiti programu Medicaid u vlastitoj državi kako bi saznali specifične podatke o naplati.
Napominjemo da je Medicaid proširen prema Zakonu o prihvatljivoj skrbi, promjenom uvjeta prihvatljivosti i iznosom financiranja svake države. Međutim, od 2016. godine bilo je još 19 država koje su isključile ovu ekspanziju.
