Zdravstveno osiguranje iz maksimuma najviše je najveća količina novca koju ćete svake godine morati platiti prema cijeni svoje zdravstvene zaštite, pod pretpostavkom da primate njegu koja je pokrivena po vašem planu osiguranja i koristiti bolnice i liječnike u mreži.
Nakon što ste platili dovoljno za deductibles, co-plaća i coinsurance kako biste dosegnuli svoj maksimum, vaš zdravstveno osiguravajuće društvo plaća za sve ostale vaše medicinske potrebe u zdravstvu za ostatak te godine , Ali, to ne uvijek radi na taj način. Iako je maksimalni džepni maksimum namijenjen ograničavanju vašeg financijskog rizika kada imate visoke troškove zdravstvene skrbi, ona izlaže vašem zdravstvenom osiguranju više financijskih rizika. Dakle, zdravstveno osiguravajuće društvo razvilo je kreativne tehnike za ublažavanje tog rizika. Ove tehnike uzrokuju zbunjenost o tome što se računa prema vašem maksimalnom džepu, što vaš zdravstveni osiguravatelj plaća nakon što ste ga dosegnuli i koliko je vaša ograničenja u džepu stvarno.
Kako izlazi-of-Pocket Maksimalno
Obično Works Pogledajmo primjer: imate deductible od $ 1,000, coinsurance od 20 posto, i out-of-pocket limit od $ 5.000 godišnje.
Prekinuli ste gležanj. Te te noći odvede na operaciju. Vaše kirurško mjesto postaje zaraženo. Vi ste hospitalizirani dva tjedna, imate dva operacija i dobivate IV antibiotike kod kuće kroz zdravstvenu zaštitu kod kuće još tri tjedna.
Evo kako bi se vaši računi trebali skupiti
bez maksimuma u odnosu na s maksimumom od 5.000 dolara: Vaš račun za hitne slučajeve je 4.000 dolara.
- Bez ograničenja džepa, plaćate odbitak od 1000 dolara i 600 dolara u koinsurance.
Uz ograničenje džepa, plaćate isti iznos od 1000 dolara i 600 dolara u koinsurance.Vaš bolnički račun je 40.000 dolara.
- Bez ograničenja iz džepa plaćate 8 milijuna dolara koinsura (20 posto).
Uz ograničenje džepa, plaćate samo 3.400 USD. Dosegnuli ste maksimalni maksimum plaćanja i prestanete plaćati (ukupan iznos od 5.000 dolara proizlazi iz vašeg odbijenog iznosa od $ 1000, 600 USD za osiguranje za posjet ER-u, a 3,400 eura za bolnički račun).Vaša kućna zdravstvena skrb računa je 3.000 dolara.
- Bez ograničenja iz džepa plaćate 600 milijuna eura.
Uz ograničenje iz džepa, ne plaćate ništa. Vaš zdravstveni osiguravatelj plaća cijeli trošak vaše zdravstvene skrbi u kući jer ste već dosegli maksimum u džepu.Ukupni trošak vašeg slomljenog gležnja je 47.000 dolara.
- Bez ograničenja iz džepa plaćate 10.200 dolara; vaš osiguravatelj plaća 36.800 dolara.
Uz ograničenje iz džepa, platite $ 5.000; vaš osiguravatelj plaća 42.000 dolara.Trebate više usluga zdravstvene zaštite kasnije tijekom godine.
- Bez ograničenja iz džepa plaćate 20 posto koinsura.
Uz ograničenje iz džepa ne plaćate ništa.
Izvan-of-Pocket pravila znatno su varirali prije 2014.
Vaša ograničenja od $ 5,000 uštedjela su vam mnogo novca, ali je to koštalo vaše zdravstveno osiguravajuće društvo koliko vam je to spašeno. Prije nego što je Zakon o priuštivim skrbi započeo s regulacijom ograničenja iz džepa, neki zdravstveni osiguravatelji koristili su različite strategije kako bi svoje troškove (i premije) zadržali što je moguće niže.
Ove prilagodbe pomaknuli su više troškova vaše zdravstvene zaštite: plaćate više, a plaćaju manje. Osiguravatelji su koristili tri osnovne tehnike za to, od kojih nitko više nije dopušten zahvaljujući ACA-i:
Prva tehnika učinila je teže postići ograničenje ne ulažući sve svoje troškove prema maksimalnom džepu , Osiguravatelj je možda odlučio da ne kreditira jedan ili više od ovih prema ograničenju:
- Odbitni
- Copayments
- Coinsurance za droge
- Coinsurance za testove
- Coinsurance za izvan-of-care mreža
- Recimo da vaše zdravlje plana pravila nisu kredit odbit će se prema vašem maksimalnom džepu. Ako ste imali odbitak od 1000 dolara i maksimalni iznos od 5.000 dolara, trebali biste platiti 6000 dolara prije nego što vaš osiguravatelj počne pokupiti 100 posto troškova. 2013. studija koju je proveo HealthPocket pokazao je da 38 posto privatno kupljenih zdravstvenih planova nije odobrilo odbitnu vrijednost prema maksimalnom džepu.
U drugoj tehnici, osiguratelj nije platio 100 posto troškova zdravstvene zaštite nakon što dosegne svoju granicu iz džepa.
- Na primjer, zdravstveni plan možda je zahtijevao da nastavite plaćati kopay svaki put kad vidite liječnika, iako ste već dosegli maksimum out-of-pocket. U tom slučaju dostizanje maksimalne vrijednosti bi vas zaštitilo od plaćanja koinsuracije za ostatak godine, ali ne i od plaćanja kopija.
Saznajte razliku između kopiranja i koinsiguriranja.
Neki planovi zdravstvenog osiguranja isključili su osiguranje od lijekova na recept s maksimalnog džepa. U tom biste slučaju morali nastaviti plaćati udio troškova za recept čak i nakon što dosegnete ograničenje iz džepa. Ako imate lijekove od 30 posto za lijekove, a vi ste bili na visokoj cijeni biologije koja košta 30.000 dolara godišnje, platili biste 9.000 dolara za taj lijek, iako ste imali maksimum od 5.000 dolara.Treća tehnika stvorila je odvojene maksimalne vrijednosti za različite dijelove pokrića zdravstvenog osiguranja. Najčešći primjer imao je maksimalni maksimum za lijekove na recept i zaseban maksimum za sve ostalo.
- Nakon što ste dosegnuli ograničenje za
droge , osiguratelj je pokrio 100 posto troškova vaših recepata, ali ste i dalje plaćali svoj dio troškova koji nisu lijekovi. Nakon što dosegnete maksimum zaza sve ostale pokrivene troškove, osiguratelj je pokrivao 100 posto troškova za zdravstvenu njegu bez lijekova, ali nastavili ste platiti svoj udio u troškovima za lijekove, osim ako ste se upoznali s out- of-pocket maximum za lijekove. Zdravstveno osiguranje nije pokrilo 100 posto vaše zdravstvene skrbi sve dok ne postigneteobje
granice iz džepa. Ako je svaka granica iznosila 5.000 dolara, platili ste 10.000 dolara prije nego što je zdravstveni plan počeo plaćati 100 posto. Zakon o priuštivoj skrbi i izvanredni džepni maksimumi Ne samo da su ove tehnike ublažavanja rizika bile zbunjujuće za potrošače, nego su ostavile ljude da se osjećaju kao da su bili nepravedno tretirani. Naposljetku, ako ste imali maksimum od 5.000 dolara, zašto biste trebali platiti 9.000 dolara za lijek za lijekove koji je bio pokriven zdravstvenim planom? Zastupnici su reagirali na tu frustriranost potrošača reguliranjem granica izvan okvira zdravstvenog osiguranja.
Zakon o prihvatljivoj zaštiti čini maksimumima iz džepa manje složen. Postavlja granicu koliko maksimalni maksimum može biti svake godine. To zahtijeva da se odbitci, copays i coinsurance svi dobivaju u skladu s ograničenjem izvan džepa. Ovaj zahtjev eliminira tehniku osiguranja rizika za smanjenje rizika broj jedan.
ACA zahtijeva zdravstvene planove za plaćanje 100 posto troškova za pokrivenu skrb od pružatelja usluga u mreži za ostatak godine kada se dosegne ograničenje out-of-pocket. Ovaj uvjet uklanja tehniku broj dva.
Godine 2017. zdravstveni planovi koji nisu djedovi djeteta ne mogu imati maksimalne iznose od $ 7.150 za jednog pojedinca, ili $ 14.300 za obitelj (i ograničenja pojedinca iz džepa moraju biti ugrađena u planove obiteljskog zdravlja, tako da ne može se zahtijevati da jedan član obitelji može platiti više od 7.150 dolara).
Godine 2018. ove granice će se povećati na $ 7.350 za pojedinca i $ 14.700 za obitelj. Kao što je uvijek slučaj, planovi zdravstvene skrbi moći će imati ograničenja iz paketa ispod tih iznosa (i mnoge će), ali ne iznad njih.
ACA je također stvorila subvenciju za zdravstveno osiguranje koja snižava maksimalni džepni maksimum za prihvatljive ljude skromnih sredstava i to će se nastaviti primjenjivati 2018. godine.
Subvencija i većina ACA-inih zaštitnih mjera počela je 1. siječnja 2014. Međutim, neki veliki planovi zdravstvenih planova nisu se morali pridržavati sve do planiranih godina koje započinju na dan ili nakon 1. siječnja 2015. (ako su imali zasebnu medicinsku i receptnu recepturu, imale su dopuštene odvojene porezne dionice 2014. godine) , I djedovi planovi ne moraju se pridržavati svih pravila ACA-e kako bi mogli nastaviti s korištenjem svojih starih pravila vezanih za maksimum out-of-pocket. U državama koje i dalje dopuštaju postojanje, bake planovi mogu nastaviti koristiti svoje maksimumima iz predškolskog džepa, ali planovi baka moraju prestati do kraja 2018.
Kako se zaštititi?
Nemojte se naviknuti na samozadovoljstvo jer su zaštita potrošača na mjestu. Ima još nekih troškova za koje ćete biti odgovorni za plaćanje nakon što ispunite maksimum out-of-pocket. To uključuje:
Stvari koje vaš zdravstveni plan odluči nisu medicinski nužni.
Obračunati dio i dijeljenje troškova za zdravstvenu skrb izvan mreže.
- Stvari koje nisu obuhvaćene vašim zdravstvenim planom poput estetske kirurgije.
- Raspodjela troškova za stvari koje se ne smatraju bitnim zdravstvenim prednostima. Ove nebitne koristi su dodatne pogodnosti koje vaš zdravstveni plan ne mora pružiti, već odabire.
- Vaša premija zdravstvenog osiguranja.
- Svaki plan zdravlja daje sažetak prednosti i pokrivenosti ili sažetak opisa plana koji detalje o tome što je granica out-of-pocket, kao i ono što se i ne dobiva pripisana za to. Imajte na umu to kada usporedite planove tijekom otvorene registracije ili kada kupujete za zdravstveno osiguranje. Također možete nazvati svoj zdravstveni plan i pitati.
- Ne postoji ništa neetično o zdravstvenim osiguravateljima koji pokušavaju ograničiti rizik sve dok djeluju u zakonu i daju jasno objašnjenje uvjeta politike. Teret je na
da
da biste bili sigurni da u potpunosti razumijete pravila vašeg zdravstvenog plana. Morate shvatiti koliko biste mogli biti na kukici za svaku godinu kako biste mogli proračunati na odgovarajući način i napraviti planove za slučaj opasnosti za najgore scenarij. Kako bi AHCA promijenio pravila? Američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti (AHCA) donio je Dom početkom svibnja. Senat piše vlastitu verziju, ali nisu imali nikakvih rasprava niti javne rasprave, pa ne znamo koliko će House inačica koju namjeravaju zadržati.
No, kuća verzija zakona ne čuva ACA’s out-of-pocket ograničenja na mjestu. Međutim, to bi također omogućilo državama da traže odstupanja pod kojima bi mogli ponovno definirati ono što se smatra bitnom zdravstvenom korist. I ACA’s out-of-pocket ograničenja primjenjuju se samo na bitne zdravstvene beneficije. Dakle, ako država dopusti, na primjer, zdravstvenim osiguravateljima da ponudi individualne tržišne planove koji ne pokrivaju materinstvo (redefiniranjem osnovnih zdravstvenih naknada i bez nje za rodilje na popisu), trošak njege majke bi bio u potpunosti out- of-pocket za nove roditelje, i ne bi se računati na njihov plan osiguranja out-of-džep maksimuma.
Senat može ili ne mora zadržati odredbu koja dopušta državama redefinirati bitne zdravstvene prednosti, ali ako to učine, to će oslabiti zaštitu koju pruža ACA-in kapica na maksimalnim troškovima out-of-pocket.
Zaštita
