Izuzetak od mrežnog jaza je alat za osiguranje zdravstvenog osiguranja koji koriste zdravstvene ustanove kako bi nadoknadili praznine u svojoj mreži ugovorenih pružatelja zdravstvene zaštite. Kada vam zdravstveno osiguranje dodjeljuje iznimku mrežnog jaza, poznat i kao izuzetak od kliničkog jaza, omogućava vam da dobijete zdravstvenu zaštitu od pružatelja izvan mreže prilikom plaćanja nižih naknada za dijeljenje troškova u mreži.
Što je iznimka za mrežnu razinu Da li
Bez iznimke mrežnog jaza kada vidite pružatelja izvan mreže, platit ćete više nego što biste platili ako ste koristili davatelja usluga u mreži. Ako imate HMO ili EPO, vaš zdravstveni plan neće vam platiti jedan dolar troškova vaše skrbi izvan mreže osim ako ne dobijete iznimku mrežnog jaza. Ako imate PPO ili POS plan, vaš zdravstveni plan će vam pomoći da platite za njegu koju dobijete izvan mreže. Međutim, vaš odbitni, koinsurance i kopayments će biti znatno veći kada koristite pružatelja izvan mreže nego kada koristite davatelja usluga u mreži.
Zahtijevanje izuzeća mrežnog jaza od vašeg zdravstvenog osiguravatelja formalno traži od osiguravatelja da pokrije skrb koju dobivate od pružatelja izvan mreže u stopama unutar mreže. Ako vaš osiguravatelj dodjeljuje iznimku mrežnog jaza, platit ćete niži udio u mreži koji se može odbiti, kopay ili coinsurance za tu posebnu skrb izvan mreže.
Zašto iznimka za mrežnu prazninu može pomoći? Prvo, budite svjesni da vaš zdravstveni plan neće biti željan da odobri iznimku mrežnog jaza. To je dodatni posao za njih, i to bi moglo završiti biti skupe za njih kao dobro. Međutim, ako zdravstveni plan nema davatelja usluge u mreži koji je u vašem području ili ako taj davatelj nije u mogućnosti pružiti potrebnu zdravstvenu uslugu, nije pravi da ćete platiti višu cijenu dijeljenja samo zato što zdravstveni plan nema dovoljno robusnu mrežu usluga.
Dakle, osiguravatelji mogu dodijeliti izuzetak mrežnog jaza koji vam omogućuje da dobijete potrebnu brigu od pružatelja izvan mreže bez plaćanja više od onoga što biste trebali platiti.
Razlozi za koje možete dobiti mrežnu prazninu Izuzetak
Malo je vjerojatno da će biti odobren izuzetak mrežnog jaza, osim ako sljedeće nisu istinite:
Skrb koju tražite je pokrivena korist i medicinski je neophodna.
- Nema davatelja usluga u mreži koji može pružiti potrebnu uslugu unutar razumne udaljenosti. Svaki plan zdravlja definira za sebe što je razumna udaljenost. U nekim zdravstvenim planovima, to bi moglo biti 50 milja. U drugima, to bi mogla biti veća ili manja udaljenost.
- Ako vaša situacija odgovara gore navedenim zahtjevima i da ste pronašli davatelja usluge izvan mreže koji udovoljava svim vašim potrebama, možete poslati zahtjev svom zdravstvenom osiguranju za iznimku mrežnog jaza. U nekim slučajevima pružatelj izvan mreže može biti spreman to učiniti za vas; u drugim slučajevima, morat ćete to učiniti sami.
Trebali biste pitati za mrežnu prazninu iznimku
prije uzimajući skrb . Ako pričekate dok ne dobijete brigu, vaš zdravstveni plan će obraditi tužbu kao izvan mreže i platit ćete više.Izuzetak od mrežnog razmaženja pokriva samo jednu posebnu uslugu
Izuzetak iz mrežnog jaza ne daje vam kartu da biste vidjeli pružatelja izvan mreže za bilo koju uslugu koju želite, u bilo kojem trenutku koje želite.
Umjesto toga, kada osiguravatelj odobri iznimku mrežnog jaza, iznimka obično pokriva samo jednu specifičnu uslugu koju pruža određeni pružatelj izvan mreže tijekom ograničenog vremenskog okvira.
Ono što će vam trebati za vaš zahtjev za izuzeće
Informacije koje trebate pri ruci kad traže iznimku mrežnog jaza uključuju:
CPT ili HCPCS kôd koji opisuje zdravstvenu službu ili postupak koji vam je potreban.
- ICD-10 kod koji opisuje vašu dijagnozu.
- Podaci za kontakt davatelja usluga izvan mreže.
- datumski raspon tijekom kojeg očekujete da ćete primiti zatraženu uslugu. Na primjer, od 1. veljače 2018. do 31. srpnja 2018.
- Imena svakog pružatelja usluga u istoj specijalnosti u vašem zemljopisnom području zajedno s objašnjenjem zašto to određeno pružatelj mrežne usluge nije u stanju obavljanje usluge.
- Da biste bili sigurni da iznimka mrežnog jaza uključuje potrebne usluge, dobit ćete CPT kodove, HCPCS kodove i ICD-10 kodove od vašeg pružatelja izvan mreže. Ako je to teško jer još niste imali sastanak s tim davateljem, liječnik koji vas je uputio možda vam može pružiti potrebne medicinske kodove.
Objašnjenje zašto vaš pružatelj mrežnih usluga ne umanjuje
Ako postoje davatelji usluga u mreži iste specijalnosti kao i pružatelji izvan mreže koji zahtijevate iznimku mrežnog jaza, morat ćete objasniti sljedeće: vaše zdravstveno osiguravajuće društvo zašto ne možete koristiti davatelja usluga u mreži.
Evo primjera. Recimo da vam je potrebna kirurška zašiljka i zahtijevaju iznimku mrežnog jaza da pokriju izvanbolnički otorinolaringolog radi na operaciji. Međutim, u vašem zemljopisnom području postoji otorinolaringolog u mreži. Otolaryngolog u mreži je stariji, ima tremor ruku, i stoga više ne obavlja operaciju. Ako niste proaktivni u objašnjavanju zdravstvenog plana zašto otolaringolog u mreži ne može pružiti potrebnu uslugu, vaš će zahtjev vjerojatno biti odbijen.
Što učiniti ako je vaš zahtjev odbijen
Nemojte odustati čak ni ako je vaš zahtjev odbijen. Zatražite od zdravstvenog osiguranja da saznate zašto. Ponekad se zahtjevi odbacuju iz jednostavnog razloga, kao što su:
Osiguratelj nije mogao stupiti u kontakt s uredom pružatelja usluga izvan mreže.
- Osiguravatelj misli da postoje davatelji usluga u mreži sposobni pružiti istu uslugu.
- Osiguravatelj nema vašu točnu adresu i stoga smatra da živite bliže pružateljima u mreži nego što to činite.
- Sve ove pogreške mogu se razjasniti. Kada shvatite zašto je zahtjev odbijen, možete se žaliti na tu odluku ili poslati potpuno novi zahtjev koji sadrži dodatne informacije kako bi potaknuo vaš zahtjev.
