Empagliflozin za dijabetsko zatajenje bubrega

Kada je riječ o liječenju dijabetičke bolesti bubrega i smanjenju rizika od zatajenja bubrega (zahtijevaju li dijalizu ili transplantaciju bubrega), svakodnevno se ne čujemo o lijekovima koji opravdavaju pojmove poput "Sveti Gral "," izmjenjivač igara "," veliki pomak ", itd. Pa, mi stvarno možemo biti u jednoj od onih rijetkih trenutaka u medicini gdje je lijek pokazao rezultate koji obećavaju dovoljno da opravda te oznake.Postoji lijek za kontrolu dijabetesa, nešto što se zove

empagliflozin (poznato i po marki Jardiance). Međutim, kako bi se shvatila potencijalna uloga empagliflozina u sprečavanju zatajenja bubrega, bitno je znati nešto o pozadini. Zašto je šećerna bolest tako opasna za bubrege

Šećerna bolest je ruke niže od jednog najvećeg razloga za bubrežnu bolest i zatajenje bubrega u većini razvijenog svijeta. Njegova prevalencija i dalje raste, a njezine implikacije i dalje predstavljaju noćnu moru javnog zdravstva. To je tiha bolest, sve je lako ignorirati sve dok pacijent ne počne razvijati komplikacije.

Bubrezi nisu jedini organi koji su uništili ovu bolest. Budući da dijabetes šteti krvne žile, tehnički, svaki organ je fer igra. Ovisno o veličini uključenih krvnih žila, bolest krvnih žila uzrokovanih dijabetesom je tradicionalno podijeljena na

mikrovaskularni (npr. dijabetička retinopatija u očima, bolest bubrega ili dijabetička nefropatija itd.) I

macrovaskularne komplikacije (npr. koronarne srčane bolesti koje dovode do povećanog rizika od srčanih udara, cerebrovaskularne bolesti u krvnim žilama mozga povećavaju rizik od moždanog udara itd.). S obzirom na gore navedeno, razumljivo je da u bilo kojem trenutku dolazi do otkrića na području upravljanja dijabetesom, svijet obraća pozornost. Liječnici i pacijenti čekaju dobre vijesti s ojačanim dahom. Je li novi lijek smanjio rizik od smrti povezane s dijabetesom? Kako o srčanim udarima ili potezima? Možda smanjiti rizik od dijabetičnog zatajenja bubrega?

Ili,

kao što je često slučaj

, sve bi to bilo frustrirajuće zaključke gdje poboljšana kontrola dijabetesa ne prevodi u bolje kliničke ishode za pacijente? Zapravo, bilo je studija koje su pokazale veći rizik od smrti / bolesti s određenim lijekovima za dijabetes. Zbog ove naizgledne dihotomije, FDA sada zahtijeva od svih novih oralnih dijabetičkih proizvođača lijekova dokazivanje da njihovi novi lijekovi neće pogoršati rizik od srčanih i krvožilnih bolesti. Može li novi lijekovi poboljšati dijabetes i povezanu bolest bubrega?Posljednje desetljeće je vidjelo neke sasvim nove kategorije lijekova odobrene za kontrolu dijabetesa. Nekoliko primjera su:

GLP-1 agonisti

povećavaju otpuštanje inzulina od gušterače

DPP-4 inhibitoriproduljuju djelovanje GLP-1 i stoga neizravno dovode do iste akcije kao gore
SGLT-2 inhibitorisprječavaju glukozu (šećer ) reapsorpcije u bubregu. Ovi lijekovi su u središtu moje rasprave u ovom članku
Kako DD SGLT-2 inhibitori utječu na bubreg?SGLT stoji za natrij-glukozni cotransporter.

Kako je to jednostavno rečeno, protein se bavi transportom dvije vrste tvari unutar bubrega, od urina u krv. Jedan od njih je natrij, a drugi je glukoza koja je u suštini "prigušivači" na transportu natrija. Broj "2" odnosi se na specifičnu vrstu bjelančevina pronađenog u sustavu odvodnje bubrega, dio koji se zove "proksimalni tubul". Tu je i SGLT-1, ali je odgovoran samo za mali dio ovog transporta).

Pozadina molekularne biologije korisna je za razumijevanje zašto endokrinologija i nefrološki svemir idu na gaga nad ovim novim lijekovima, SGLT-2 inhibitorima.

Sada kada znamo koja je uloga SGLT-2, možda bi bilo malo lakše razumjeti što bi se dogodilo da biste "blokirali" akciju ovog proteina

. Bubrega više ne bi mogla apsorbirati glukozu koja je već bila filtrirana u urinu (što je ono što obično radi), i u biti

pee da šećer / glukoza iz sve na putu u WC. Što znači manje glukoze u krvi, a možda i bolju kontrolu nad dijabetesom. Lijek koji se raspravlja u ovom članku je nešto što se zove empagliflozin (Jardiance), inhibitor SGLT-2 koji je FDA odobrila za liječenje dijabetesa tipa 2. Dok su neki od novijih lijekova s dijabetesom popraćeni nježnim marketingom koji veliča svoje prednosti, mnoga ispitivanja nisu pokazala niži rizik od teških kliničkih ishoda (poput poboljšanja srčanog ili moždanog udara) s tim novim lijekovima, u usporedbi s tradicionalnim lijekovima za kontrolu dijabetesa. Međutim, za promjenu, kada novi lijek zapravo pokazuje snažno obećanje smanjenja srčanog udara, moždanog udara ili zatajenja bubrega, bit će središte pozornosti.Tradicionalno liječenje dijabetske bolesti bubrega

Nažalost, posljednja dva desetljeća, nismo napravili velike korake u poboljšanju liječenja bolesnika s dijabetskom bolesti bubrega. Sadašnji standard liječenja zapravo počiva na generičkim intervencijama kao što je kontrola krvnog tlaka ili smanjenje gubitka proteina u mokraći (koristeći lijekove koji se zovu ACE inhibitori ili blokatori receptora angiotenzina). Možemo udružiti ove intervencije s drugim ciljevima, poput povećanja razine alkalija u krvi, dobre kontrole dijabetesa i smanjenja razine mokraćne kiseline. Međutim, u mnogim slučajevima ove intervencije možda neće biti dovoljne za značajnu razliku u šansi pacijenta u razvoju neuspjeha bubrega.

Može li empagliflozin biti čudo lijek za dijabetsku nefropatiju? Postoje razlozi za vjerovanje da empagliflozin može razbiti frustrirajuću "terapijsku inerciju" posljednjih dvadeset godina. Empagliflozin je prvo srušio na sceni za upravljanje dijabetesom krajem 2015. kada su rezultati tzv. EMPA-REG ispitivanja pokazali da ima značajan učinak na smanjenje kardiovaskularne smrti, nefatalnih srčanih udara i moždanog udara. Rezultati su kasnije objavljeni u časopisu

New England Journal of Medicine.

Sama je studija bila velika pretraga koja uključuje više od 7000 pacijenata s dijabetesom u 42 zemlje u više centara. Važno je napomenuti da je više od 80% ispitanika već na standardnoj terapiji za dijabetsku bolest bubrega (s više od 80% na ACE inhibitore ili blokatore angiotenzinskih receptora). Gotovo svi pacijenti bili su visoki rizik za kardiovaskularne bolesti. Veličina suđenja bila je jedan od čimbenika koji je dodao vjerodostojnost svojih zaključaka.

S obzirom na te gorljive rezultate, učinjena je daljnja analiza učinaka empagliflozina na stopu razvoja i pogoršanja bolesti bubrega. To je dovelo do drugog članka objavljenog u lipnju 2016., koji se usredotočio na ono što droga čini bubrega. Konkretno, analiza je proučila stopu pogoršanja funkcije bubrega (u bolesnika na vs, a ne na lijeku). To je učinjeno mjerenjem pogoršanja razine kreatinina ili gubitka proteina u mokraći. Konačni rezultati ukazuju da bi pacijenti s dijabetesom bolesti bubrega koji su visoki rizik za kardiovaskularne bolesti i koji uzimaju empagliflozin (dodani u "standardnu skrb") možda vide znatno sporiji pad bubrežne funkcije od onih koji to ne čine. Bolesnici koji su uzimali ovu med također su imali bolju kontrolu šećera u krvi, kao i niži krvni tlak, opseg struka, težina i razine mokraćne kiseline.

Nepovoljni efekti i neodgovorena pitanja

Anytime droga se zove "igra mjenjač", obično je dobra ideja da se povuče i pogleda sa zdravom dozom znanstvenog skepticizma. Postavljajte pitanja o njegovoj učinkovitosti, možda? Evo nekih pitanja koja i dalje treba pouzdano odgovoriti u ovom trenutku: Ima li nešto stvarno jedinstveno o empagliflozinu? Hoćemo li vidjeti iste prednosti drugih lijekova koji pripadaju istoj klasi lijekova (SGLT-2 Inhibitori, npr. Canagliflozin, dapagliflozin)?

Jesu li navodne koristi zapravo rezultat nižeg krvnog tlaka ili tjelesne težine, koji su se vidjeli kod bolesnika koji su uzimali empagliflozin?

Može li bolja kontrola šećera u krvi objasniti superiornost empagliflozina?

Gore navedena pitanja podižu spektar pretjeranog obećanja i hiper. Što ako bismo mogli pucati za bolju kontrolu šećera u krvi / kontrolu krvnog tlaka pomoću postojećih lijekova i prilagodbi životnog stila
(mislim nešto poput metformina + lisinopril + dijeta / vježbe)
? Hoće li nam to dati isti zvuk za buck, možda po mnogo nižoj cijeni? Ova i više pitanja bit će predmetom istraživanja u godinama koje dolaze.

Konačno, imajte na umu empagliflozinove nuspojave prijavljene u pokusu, od kojih su neki bili: Genitalne infekcijeUrosepsis

Dok je suđenje empagliflozin to nije prijavilo, FDA je nedavno izdala upozorenje o riziku oštećenja bubrega zbog uporabe njenih "rođaka" (canagliflozin, dapagliflozin)

Uzimanje kućne poruke za pacijenta
Rezultati ovih dvaju pokusa (o učincima empagliflozina na rizik od srčanih, vaskularnih i bubrežnih bolesti) objavljenih u rasponu od nekoliko mjeseci su bez sumnje impresivni, ali će vjerojatno trebati buduće provjere.
Studije sugeriraju da empagliflozin može smanjiti rizik od srčanih udara, moždanog udara i smrti kada se dodaje standardnom liječenju dijabetesa kod bolesnika s dijabetesom tipa 2 koji su pod visokim rizikom za kardiovaskularne bolesti. Hd Empagliflozin može usporiti često neizbježan pad funkcije bubrega koji se vidi kod visokorizičnih dijabetičara. Još uvijek ne znamo je li to zbog zaštitnog učinka na bubreg iznad i iznad kontrole glikemije (šećer u krvi).

Ako su rezultati dokazani u daljnjim ispitivanjima, po prvi put možda bismo mogli prijeći generičke intervencije koje se trenutno koriste za liječenje dijabetičke bolesti bubrega (poput krvnog tlaka i kontrole šećera). To bi zapravo moglo ponuditi bolesnicima nešto što realno može smanjiti vjerojatnost da će završiti na dijalizi.

Nadam se da ti novi razvoji / proboj nisu samo slučaj "početničke sreće", kao što je bio slučaj s drugim lijekovima za dijabetsku bolest bubrega u prošlosti (Bardoxolone je slučaj u točki). Budući da su oba suđenja objavljena, vidio sam razočaravajući broj neuravnoteženih članaka u pressu koji je bio u granicama hiperbola. Citat iz uredništva koji je objavljen u časopisu New England Journal (samo časopis u kojem su objavljene izvorne studije) destilirala je bit onoga što znamo do sada:
… ostaje razlika koja se čini ohrabrujućima, ali su a ne "home run" s obzirom na upravljanje dijabetesom. Narednih godina, kontrole kontrolirane i komparativne učinkovitosti koja jedinstveno kombiniraju novije agente s starijim agentima mogu pomoći u delineiranju još učinkovitijeg plana liječenja za milijune ljudi čiji su životi pogođeni dijabetesom tipa 2 ".