Copy-paste je jedna od najkorisnijih funkcija dostupnih korisnicima bilo elektronski dokumentacijski sustav. Liječnici koriste elektroničke zdravstvene evidencije (EHR) kako bi dokumentirali pojedinosti o zdravstvenom susretu. Takvi detalji uključuju simptome koje pacijent izvješćuje, fizički pregled, rezultate ispitivanja, dijagnozu, procjene i planove liječenja. Kada je problem pacijenta ponavljao ili kroničan, kliničar mora redovito ažurirati ažuriranja o istom problemu.
Kako bi se povećala učinkovitost, kliničar može koristiti copy-paste za stvaranje dijelova dokumentacije iz jednog zapisa u drugi.
Dok je copy-paste prikladan alat za zaposlene kliničare, to može dovesti do netočnih, obmanjujućih i potencijalno opasnih pogrešaka u EHR-u. Također su se pojavile zabrinutosti kod medicinskih sestara pomoću kopiranja i kopiranja u listovima protokola, što je rezultiralo preuzimanjem potencijalno netočnih ili zastarjelih informacija. Ovaj će se članak usredotočiti na kliničke zamke neprimjerenog kopiranja.
Zastarjele informacije koje utječu na brigu o pacijentu
Glavni je problem taj podatak koji je nekoć bio točan postaje netočan ako se ne ažurira kako bi odražavao trenutni status bolesnika. Uz kopiranje, to je previše lako propagirati informacije i zanemariti ga za ažuriranje.
Na primjer, uzmite u obzir sljedeći opis pacijenta hospitaliziranog za upalu pluća, koji razvija oticanje lijeve noge trećeg dana bolničkog tečaja.
Njegov liječnik naređuje ultrazvuk kako bi utvrdio je li oteklina nogu posljedica duboke venske tromboze (krvni ugrušak). Kratki sažetak na kraju bilješke liječnika uključuje opis pacijentovog liječenja upale pluća, kao i sljedeću izjavu:
"Nagli oticanje nogu. Venous Doppler ultrazvuk je naredio. "
Kasnije tog dana, liječnik uči da je ultrazvuk negativan.
Sljedećeg dana, kako bi se uštedjelo vrijeme, koristi funkciju copy-paste i unosi istu sažetku iz prethodnog dana u bilješku. Ali zanemaruje ažuriranje bilješke ultrazvučnim rezultatima.
Budući da nije ažurirala podatke, zapis je zastario i stoga netočan. Navodi se da je ultrazvuk "naredio", ali ultrazvuk je zapravo izveden i rezultati su poznati.
Manji i manji broj EHR-a Uneseni ručno
Zastarjeli, netočni medicinski zapisi mogu utjecati na sigurnost bolesnika, pogotovo kada drugi kliničari (poput stručnjaka i konzultanata) oslanjaju se na bilješku kako bi bili u tijeku s napredovanjem pacijenta. Potencijal za pogrešku se množi ako se netočne informacije propagiraju tijekom cijelog pacijentovog zapisa u EHR-u i drugim povezanim zdravstvenim informacijskim sustavima.
Taj se problem može pojaviti u bolničkim i ambulantnim dokumentima. U 2013. godini, asistent profesor Daryl Thornton iz Sveučilišta Case Western Reserve u Clevelandu vodio je studiju koja je pronašla 82 posto bilješki u jedinici intenzivne skrbi koju su stvorili rezidenti liječnici (u treningu) i 74 posto bilježaka koje su stvorili liječnici (potpuno osposobljeni) najmanje 20 posto kopira podatke u odjeljku koji sadrži procjenu i plan.
U kolovozu 2017. godine objavljena je i studija u časopisu American Medical Association (JAMA) koja je pokazala da situacija koja se odnosi na kopiranje i lijepljenje podataka i dalje zabrinjava do danas. Istraživači s Kalifornijskog sveučilišta u San Franciscu analizirali su naputke za pacijente koji su napisali 460 kliničara tijekom razdoblja od 8 mjeseci. Zaključili su da je manje od jedne petine bilješki ručno upisano. Često liječnici kopiraju ili uvoze svoje unose. Stanovnici su te tehnike koristili češće od medicinskih studenata, pri čemu su ranije ručno upisali nešto više od 10 posto svojih bilješki. Drugi nedostatak copy-paste je da obeshrabruje kliničare iz vježbanja kritičkog razmišljanja u analizi, sažetku i komuniciranju bilježaka statusa pacijenta u tijeku.
Pomoću kopiranja, zabilješke napretka mogu lako postati otečene stranim, zastarjelim informacijama, a zasjenile najvažnije pojedinosti o statusu bolesnika.
Preporuke za najbolju praksu za suzbijanje rizika
Američka udruga za zdravstvenu informacijsku sigurnost preporučuje da "
Korištenje funkcionalnosti kopiranja / lijepljenja u EHR-u treba dopustiti samo u prisutnosti snažnih tehničkih i administrativnih kontrola koje uključuju organizacijske politike i postupke, zahtjeve za sudjelovanje u obuci i obrazovanju korisnika i stalno praćenje."Dok copy-paste mogu povećati učinkovitost u određenim okolnostima, prednosti moraju biti odmjerene potencijalu za stvaranje zastarjelih, netočnih i nepotrebno dugotrajne dokumentacije u EHR-u.
Kako bi se povećala sigurnost bolesnika i kvaliteta bilješki, predložene su različite strategije. Na primjer, u skladu s trenutnom bolničkom i institucionalnom politikom, kopirani i uvezeni sadržaji trebaju biti jasno identificirani i zabilježeni su izvorni autori, vrijeme i datum unosa. Također, konačni autor mora biti svjestan da je on odgovoran za sve sadržaje potpisanog dokumenta. To bi trebalo potaknuti kliničare da pažljivo ažuriraju i pregledaju svoje bilješke. Mnoge velike zdravstvene ustanove sada također zabranjuju ili ograničavaju učenike da kopiraju bilješke.
Općenito, privlačan je promišljeni i mjerljivi pristup, koji mora uključivati obrazovanje osoblja i pažljivo praćenje bilježaka.
