Koordinacija koristi (COB) je izraz koji se koristi kada pacijent ima dva ili više planova zdravstvenog osiguranja. Određuje se određena pravila kako bi se utvrdilo koji plan zdravstvenog osiguranja plaća osnovni (prvi), sekundarni (drugi) ili tercijarni (treći). Postoji nekoliko smjernica kako bi se utvrdilo u kojem bi se ordinacijskom uredu morala naplatiti svaki plan zdravstvenog osiguranja:
Zavisno / neovisno pravilo
Zavisni / neovisni pravilo odnosi se na pretplatnik zdravstvenog osiguranja i supružnika pretplatnika. Primarni obveznik je plan zdravstvenog osiguranja koji pokriva pacijenta kao zaposlenika, pretplatnika ili člana. Srednji obveznik je plan zdravstvenog osiguranja koji pokriva pacijenta kao ovisnog.
Pravilo o rođendanima
Pravilo o rođendanu odnosi se na uzdržavanu djecu ako su roditelji oženjeni, nisu odvojeni ili imaju zajednički nalog za skrbništvo koji ne određuje odgovornost za zdravstvenu zaštitu. Pravilo rođendana navodi da primarni platitelj određuje roditelj čiji rođendan pada prvi u kalendarskoj godini. U slučaju da oba roditelja imaju isti rođendan, plan zdravstvenog osiguranja koji je osigurao pokrivenost duži je primarni obveznik.
Pravilo o pritvoru
Pravilo o skrbništvu odnosi se na uzdržavana djeca rastavljenih ili odvojenih roditelja bez dekretacije razvoda. Redoslijed obveznika osiguranja slijedi ovu naredbu:
- roditelj skrbništvo
- supružnik roditelja skrbnika
- neodgranični roditelj
- supružnik ne-skrbničkog roditelja
U slučaju da postoji razvod dekreta, plan zdravstvenog osiguranja roditelja koji je sudovima dodijelio da nosi zdravstveno osiguranje za dijete primarni je platitelj.
Pravilo pretplatnika
Pravilo pretplatnika utvrđuje:
- Kada pretplatnik ima plan aktivnog zdravstvenog osiguranja i plan COBRA (Zakon o pomirenju proračuna konsolidiranog Omnibaua), plan aktivnog zdravstvenog osiguranja primarni je obveznik.
- Kada pretplatnik ili supružnik pretplatnika ima aktivni plan zdravstvenog osiguranja i COBRA plan, primarni je obveznik zdravstvenog osiguranja pretplatnika.
- Kada pretplatnik ima aktivni plan zdravstvenog osiguranja i neaktivni plan zdravstvenog osiguranja, aktivni plan zdravstvenog osiguranja primarni je obveznik.
- Kada pretplatnik ima dva aktivna planova zdravstvenog osiguranja, plan zdravstvenog osiguranja koji je bio aktivan najdulji je primarni obveznik.
Medicare sekundarni obveznik
Medicare sekundarni obveznik ili MSP odnosi se na Medicare prednosti kada Medicare nije primarno osiguranje. Medicare zahtijeva da svi pružatelji zdravstvene skrbi znaju odrediti kada je Medicare primarno ili sekundarno osiguranje za svoje pacijente Medicare. Medicare je primarni kada je pacijent:
- 65 ili više godina i ima malu skupinu zdravstvenog plana kroz vlastiti sadašnji poslodavac ili preko svog supružnika trenutnog poslodavca
- 65 ili stariji sa osiguranjem kroz mirovinski plan
- Onemogućeno i ima malu skupinu zdravstvenog plana kroz vlastitim sadašnjim poslodavcem ili trenutnim poslodavcem supružnika
U slučajevima kada primarno osiguranje poništi zahtjev, Medicare može platiti samo u određenim situacijama.
Osiguranje od odgovornosti treće strane
Za usluge vezane uz nesreće, sljedeće osiguranje od odgovornosti treće strane uvijek bi trebalo biti podneseno kao primarno:
- motorna vozila ili auto osiguranje, uključujući bez grešaka, pravila ili med platiti
- osiguranje od radnika
- osiguranje domaćeg vlasnika
- nesavjesno osiguranje
- Osiguravanje od odgovornosti tvrtke
Medicaid – Plaćatelj zadnjeg odmarališta
Medicaid je uvijek isplatitelj posljednjeg odmora. To jednostavno znači da Medicaid uvijek plaća zadnji gdje su prisutni i drugi planovi zdravstvenog osiguranja. Primatelji su dužni zadržati Medicaid obaviješteni o svim informacijama o zdravstvenom osiguranju. Pružatelji usluga također su odgovorni za obavještavanje Medicaida o osiguranju trećih strana o čemu saznaju, kao io informiranju Medicaida o bilo kakvim plaćanjima trećih strana koje prima u ime primatelja.
