Odšteta presude se odnosi na određivanje osiguravatelja plaćanje ili financijsku odgovornost nakon članskog osiguranja koristi se primjenjuju na medicinski zahtjev.
Kako zdravstveno osiguravajuće društvo procijeni i presude
Zdravstveno osiguravajuće društvo prima tužbu i počinje s početnim pregledom obrade. Ovo traži uobičajene pogreške i informacije koje nedostaju.
Ako se pronađe problem poput pravopisa imena pacijenta ili nedostajućeg dijagnostičkog koda, zahtjev se može odbiti tako da se može ponovno poslati s točnim informacijama. Ako se zahtjevi šalju elektroničkim putem, početna obrada može biti izvršena softverom i izbaciti one koji su nepotpuni ili se čini da imaju pogreške.
Sljedeće, to ide za pregled kako bi provjerili zahtjev protiv detaljnih stavki politike plaćanja obveznika osiguranja. Pregledavaju se proceduralni i dijagnostički kodovi i provjerava se oznaka liječnika NPI. U ovom trenutku, ako potraživanje prođe, može biti plaćeno, a savjete za doznaku mogu se izdati liječniku i pacijentu.
Neki se zahtjevi šalju za ručni pregled liječnika medicinskih pretraga, koji mogu uključivati medicinske stručnjake i provjeru medicinske dokumentacije. To je veća vjerojatnost da će biti potrebni za nenavedene procedure kako bi se potvrdilo da su medicinski potrebne.
Ovaj dio procesa može potrajati više vremena jer uključuje dobivanje medicinskih zapisa.
Odluke o plaćanju od zahtjeva za odluku
Postoje tri moguća ishoda sudskih odluka. Zahtjev se može platiti ako se utvrdi da je naknada. Može se odbiti ako se utvrdi da se ne može nadoknaditi.
Može se smanjiti, nakon što utvrdi da razina naplaćene usluge nije prikladna za kodove dijagnoze i procedure. Tada se plaća na nižoj razini koju odluči ispitivač zahtjeva.
Savjeti za doznake ili objašnjenja pogodnosti
Kada se zahtjevi obrađuju, obveznik obavještava pružatelja pojedinosti o presudi u obliku objašnjenja pogodnosti ili davanja uplata.
Za zahtjeve koji imaju sekundarne ili tercijarne osiguranja, informacije o presuđivanju primarnog obveznika moraju se elektroničkim zahtjevom proslijediti radi koordinacije koristi. Ove informacije trebaju uključivati:
- plaćatelj plaćeni iznos: iznos dolara plaćen od strane isplatitelja
- Odobreno iznos: odobreni iznos jednak je iznosu za ukupni zahtjev koji je odobren od strane isplatitelja
- dozvoljen iznos: dopušteni iznos jednak je iznosu za ukupni zahtjev koji je dopustio platitelj.
- iznos odgovornosti pacijenata: iznos novca koji je odgovornost pacijenta koji predstavlja pacijenta kopay, coinsurance i deductible iznose
- pokriveno iznos: pokriveni iznos jednak je iznosu za ukupni zahtjev koji je pokriveno od strane platitelja
- Iznos popusta: dolarna vrijednost primarnog primatelja ili ugovorne prilagodbe
- datum donošenja odluke: datum kada je potraživanje bilo određeno i / ili plaćeno
U slučajevima u kojima se traži papir ili tiskani zahtjev, kopija primarnog osiguranja objašnjenje prednosti mora biti u obliku obrasca UB-04 ili CMS 1500.
