Kada je Donald Trump pobijedio na predsjedničkim izborima u studenom 2016., budućnost Zakona o prihvatljivoj skrbi (aka Obamacare) odjednom je bila vrlo neizvjesna. ◆ ACA se suočavao s prethodnim preprekama, uključujući i slučaj Vrhovnog suda za 2012. godinu, koji je utvrdio da je pojedinačni mandat zakona ustavni (ali ne i zahtjev da države proširuju Medicaid kako bi zadržale postojeće Medicaidove fondove) i Vrhovni sud u kojem se ACA-inim premijskim potporama utvrđeno je da je legalno u svakoj državi.
I, naravno, bilo je niz zakonskih napora na zakon otkad je donesen. Nijedan od tih zakonskih odredbi nikada nije imao prave prilike, međutim, zahvaljujući tadašnjem predsjedničkom veto-olovku.
Stvari su izgledale vrlo različito od 9. studenoga 2016. S republikanskom većinom u objema kongresnim komorama i republikancima u Bijeloj kući, koji su kampanju na platformi ukidanja ACA-ja odmah iza vrata, bilo je malo zaustavljanje GOP-a da se osloni na sedam godina obećanja da će ukinuti ACA. Međutim, ACA je postala čvrsto utkana u strukturu našeg sustava zdravstvenog osiguranja, a broj ljudi s zdravstvenim osiguranjem povećan je za oko 20 milijuna kao rezultat ACA-e (uglavnom putem proširenja Medicaid i pokrivenosti pojedinačnim tržištem, iako su neki mlađe odrasle osobe koje su stekle pokrivenost prema zdravstvenim planovima njihovih roditelja). Ukidanje i / ili zamjena ACA-e pokazalo se izazovnije nego što se prvi put pojavio.
Što se dogodilo do sada?
U siječnju, prije nego što je Trump stupio na dužnost, Kongres je usvojio S.Con.Res.3, proračunsku rezoluciju koja je dobila kuglu na procesu ukidanja aspekata trošenja ACA-e. Rezolucija je usmjerila kongresne odbore da izrade nacrt zakona o pomirenju kojim bi se uklonili ili mijenjali dijelovi ACA-e koji izravno utječu na savezni proračun (računi za usklađivanje su protuzakoniti, stoga im je potrebna samo jednostavna većina, oni su ograničeni , međutim, na odredbe koje izravno utječu na proračun).
Početkom 2017. godine uvedeno je nekoliko akata neusklađenosti s ACA-om, no niti jedan od njih nije napredovao na glasovanje. Zaključak o usklađivanju koji je rezultat rezolucije proračuna za siječanj – američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti, odnosno AHCA – uveden je početkom ožujka.
No, nakon 18 dana pregovora i promjena u posljednjih nekoliko minuta, Trump i predsjednik parlamenta Paul Ryan (R, Wisconsin) povukli su račun prije predbilježenih glasovanja o kući 24. ožujka. Ubrzo nakon toga, Ryan je održao kratku konferenciju za tisak tijekom kojeg je rekao je da je ACA ovdje da ostane u predvidivoj budućnosti, i da će republikanci krenuti prema drugim stvarima na dnevnom redu. Međutim, taj je osjećaj bio kratkotrajan. Do rano sljedećeg tjedna Ryan je primijetio da se AHCA vratio na stol. Skupina za slobodu kuća, konzervativna skupina republikanskih zastupnika, zajedno s drugim zastupnicima na konzervativnom kraju spektra, jako se bavila idejom ukidanja ACA-ja i nije se željela odreći tako brzo.
Zašto je AHCA prvi put otišao? Republikanci imaju većinu u Domu, ali ako je više od 22 republikanaca slomio redove sa svojom strankom, mjera ne bi prolazila.
Tijekom ožujka u obračunu nad AHCA, bilo je najmanje 33 republikanaca koji nisu podržali zakonodavstvo (demokratski su se općenito protivili). Ali oni 33 republikanci nisu bili ujedinjeni u svojim stajalištima; imali su vrlo različite razloge za suprotstavljanje AHCA. Na konzervativnom kraju spektra, članovi Slobodnog udruženja vjerovali su da zakon ne ide dovoljno daleko da ukine ACA, koji bi željeli u potpunosti ukloniti (zakoni o pomirenju ne bi mogli u potpunosti ukinuti ACA, članovi su htjeli račun barem jednako snažan kao HR3762, koji je stavio veto na mjesto predsjednika Obama u 2016.).
I na umjerenijem kraju spektra, zakonodavci su se zabrinuli zbog projekcije CBO-a da bi neosigurana populacija porasla za 24 milijuna ljudi u sljedećem desetljeću pod AHCA, te o promjenama AHCA u proširenju Medicaid i saveznim sredstvima Medicaid.
Što se događa s 2. krugom?
Početkom travnja House Republicani, s jakim angažmanom potpredsjednikom Mikeom Penceom i tajnikom HHS-a Tomom, čini se da su na rubu objavljivanja izmijenjenih zakona, ali su i dalje bili u pregovorima o promjenama koje bi bile uključene.
Problem je proizašao iz činjenice da je republikanska neslaganja u prvom krugu proizašla iz umjerenih, kao i ljudi na krajnjem desnom kraju političkog spektra. Promjene koje su uvedene kako bi se oslobodili članovi Slobodne skupine, sigurni su da otuđuju umjerene republikane, i obrnuto.
U početku, Pence i republikanski čelnici nudili su prijedlog za uključivanje sustava odricanja koji bi država mogla koristiti kako bi izmijenila temeljne zahtjeve ACA-e za zdravstvenu dobrobit i ACA-ovu zabranu osnivanja premija zdravstvenog osiguranja za medicinsku povijest podnositelja zahtjeva. Članovi Vijeća za slobodu žele da države mogu definirati svoje osnovne zdravstvene beneficije kako bi smanjile opseg onoga što mora biti obuhvaćeno zdravstvenim osiguranjem. Također žele ukloniti trenutačnu praksu zdravih i bolesnih uposlenika koji plaćaju iste premije.
Prema ACA, premije se mogu razlikovati ovisno o dobi (s omjerom 3: 1 za starije enrollees u odnosu na mlađe enrollees), uporabi duhana (do omjera 1,5: 1) i poštanski broj. No, medicinska povijest podnositelja zahtjeva nije dio jednadžbe.
Prije 2014., zdravstveno osiguranje u većini država moglo bi pregledati medicinsku povijest podnositelja zahtjeva i koristiti te informacije kako bi odredio premije. Oni također mogu odbiti aplikacije izravno ako su već postojeći uvjeti bili dovoljno ozbiljni. Izmjene koje se predlažu za AHCA ne dopuštaju osiguravateljima da odbace prijavitelje na temelju medicinske povijesti, no kritičari su primijetili da bi, ako se premija može drastično povećati za bolesne podnositelje prijave, bitno će ukloniti zaštitu ACA-e za osobe s već postojećim uvjetima. To je naročito istina ukoliko bi država također trebala izmijeniti zahtjeve temeljnih zdravstvenih prednosti ACA-e, budući da bi podnositelj zahtjeva mogao ustanoviti da su njihovi prethodni uvjeti tehnički "pokriveni", ali plan ne daje prednosti u potrebnom području skrbi.
Kako bi se umirili umjereni republikanci, zamijenjen je alternativni prijedlog. To bi neka država primala odricanje kako bi izmijenila bitne zdravstvene beneficije i omjer premije premije ACA-e (tako da bi stariji kandidati mogli biti naplaćeni pet puta više nego mlađi podnositelji zahtjeva, umjesto tri puta), ali ne bi se omogućilo da se premije temelje na povijest bolesti kandidata.
Do 5. travnja nejednakost između dva prijedloga dovela je do razbijanja razgovora, barem privremeno. Članovi članova Skupine za slobodu domova ne žele nastaviti bez uvjerenja da će države moći pustiti osiguravatelje da se vrate pomoću medicinskog osiguranja kako bi postavili premije jer smatraju da je to ključ za smanjenje premije za većinu stanovništva (tj. onih koji nemaju prethodno postojeće uvjete).
A na drugom kraju spektra umjerene republikanci vjeruju da bi povratak premijama na temelju povijesti bolesti u biti oduzeti od ACA-inih zaštitnih mjera za osobe s već postojećim uvjetima, što je jedna od zakonodavnih najpopularnijih odredbi.
Zastupnici su predložili korištenje novca koji je dodijeljen u AHCA za države da stabiliziraju svoje tržište osiguranja, a umjesto toga stavljajući ga prema rekreaciji visokorizičnih bazena. Ovi visokorizični bazeni pokrivali bi ljude s već postojećim uvjetima koji su plaćeni iz privatnog tržišta ako premije postanu ovisne o zdravstvenom statusu enrollea. 35 država imalo je visokorizične baze prije ACA-e, i obično su bili nedovoljno financirani. Povratak u visokorizične baze kao rješenje je kontroverzan i zahtijevao bi mnogo više sredstava od onih dobivenih u prošlosti.
Odakle idemo odavde?
Premda Trump i Pence navijestili da je sporazum uskoro postignut, pregovori se, čini se, nisu daleko od prošlosti, a nije bilo javno dostupnih izmjena i dopuna teksta AHCA. Pregovori bi se mogli nastaviti nakon proljetne stanke, ali možda neće biti dovoljno sredine za oba kraja republikanske delegacije da se dogovore o putu naprijed.
Ako zakon nije donesen kako bi se ukinuo ili promijenio ACA, ostat će zakon zemlje. Međutim, njegova je budućnost jako ovisna o radnjama koje može poduzeti administracija Trump.
Osiguravatelji bilježe mjesecima da trebaju vidjeti neke mjere stabilizacije tržišta uspostavljene kako bi nastavile ponuditi pokrivenost 2018. godine. Dva osiguravatelja-Humana i Iowa Wellmark već su objavili da neće sudjelovati u ACA , a ostali bi mogli slijediti odijelo ako osjećaju da postoji previše neizvjesnosti glede sljedećeg događaja.
House v. Price: Cost-Sharing Subvencije podjele
ACA-e troškovi podjele subvencije su trenutno predmet tužbe (House protiv cijene, ranije House v. Burwell) podnio House Republikanci u 2014. Zakonodavci (koji ironično uključili su Tom Price, koji je zastupao šestu distrikciju Gruzije u Kući prije nego što je Trump predložio voditi HHS, gdje je sada optuženik u tom slučaju) tvrde da se subvencije za podjelu troškova nezakonito financiraju jer novac nije bio dodijeljen zakonodavstvom. Njihova je tužba imala zasluge, a sudac Suda okruglog suda presudio je u njihovu korist u svibnju 2016. godine.
Obnašao je Obamina administracija, koja je u međuvremenu zadržala subvencije za podjelu troškova. Zatim, nakon što je Trump osvojio izbore, House republikanci zatražili su da se slučaj stavi na čekanje dok razvrstavaju budućnost ACA-e. Izvješće o statusu predviđeno je 22. svibnja na sudu.
Ako House republikanci odustanu od slučaja, ili ako Kongres odlučuje donijeti zakonodavstvo odgovarajućim sredstvima za subvencije troškova, izdaci House v. Price nestaju. S druge strane, ako bi uprava Trump trebala odbaciti žalbu koju je Obamina uprava pokrenula, pojedinačno tržište bi doživjelo širenje kolapsa (osiguravatelji imaju klauzulu za izlazak iz bijega u svojim ugovorima s HealthCare.govom koji im omogućuje da izađu iz razmjene ako su troškovi – uklanjaju se subvencije).
Nastojanja tržišne stabilizacije
U veljači 2017. HHS je predložio niz pravnih promjena s ciljem stabilizacije pojedinačnog tržišta. No, u isto vrijeme, Trumpov dan jedan izvršni nalog koji usmjerava savezne agencije da budu blage u provođenju ACA ima suprotan učinak.
Kao primjer, IRS je planirao biti stroži u smislu kako su obrađivali porezne prijave za 2016. godinu s obzirom na pojedinačni mandat ACA-e. No, nakon izvršnog naloga, oni su preokrenuli tijek i time se obrada vraća na isti način kao i prethodnih godina. Sve što služi za slabljenje pojedinačnog mandata u konačnici slabi stabilnost tržišta osiguranja, jer se manje zdravih ljudi upisuje u pokrivenost.
Što je sljedeće?
U ovom trenutku, budućnost ACA-e i tržišta zdravstvenog osiguranja 2018 su vrlo visoko u zraku. Republikanski zastupnici i Bijela kuća rade na oživljavanju AHCA, ali nije jasno hoće li to moći učiniti. Čak i ako ACA ostaje netaknut, međutim, uspješna tržišta osiguranja zahtijevaju stabilna pravila, odgovarajuća sredstva i dobro uravnotežen rizik. Još ne znamo kako će se sve to riješiti sljedećih nekoliko mjeseci.
