Preporuka je posebna vrsta prije odobrenja da pojedini članovi zdravstvenog plana, prvenstveno oni s HMO-om, moraju dobiti od odabranog liječnika primarne zdravstvene zaštite prije nego što vide stručnjaka ili drugog liječnika unutar istu mrežu.
Neki planovi zahtijevaju upućivanje u pisanom obliku izravno od liječnika, dok će drugi prihvatiti telefonski poziv liječnika primarne zdravstvene zaštite.
Da biste bili sigurni da je sve u redu kada se radi o posjeti stručnjaku, trebali biste biti aktivni i provjerite je li vaša osiguravateljica primila preporuku prije nego što dogovorite sastanak sa svojim stručnjakom. To ćete znati da će vaš posjet stručnjaku biti pokriven vašim planom zdravstvene zaštite. Preporuke i HMO
Organizacije za održavanje zdravlja, ili HMO-a, zahtijevaju od pojedinca da odabere liječnika primarne zdravstvene zaštite. Liječnik primarne zdravstvene zaštite odgovoran je za upravljanje cjelokupnom zdravstvenom skrbi tog pojedinca. Liječnik primarne zdravstvene zaštite postaje odgovoran za davanje preporuka što se tiče tečajeva liječenja, specijalnih posjeta, lijekova i još mnogo toga. Liječnik primarne njege također pruža preporuke za bilo koje druge potrebne usluge ili specijalističke posjete unutar mreže. Te preporuke omogućuju vam da posjetite drugog liječnika ili stručnjaka u mreži zdravstvenog plana.
Ako nemate preporuku od svog liječnika primarne zdravstvene zaštite, ili se odlučite otići drugom liječniku izvan mreže vašeg zdravstvenog plana, najvjerojatnije ćete morati platiti sve ili većinu troškova za tu njegu jer će to ne pokriva HMO. HMO obično pokriva samo posjete unutar mreže.
HMO-ovi su postali mnogo češći u pojedinim tržištima zdravstvenog osiguranja tijekom posljednjih nekoliko godina, kako osiguravatelji rade na kontroli troškova. Burze za zdravstveno osiguranje u nekim državama više nemaju dostupne opcije za PPO.
Preporuke i PPO
Preporuke nisu potrebne u PPO. Preferirana organizacija pružatelja usluga je zdravstveni plan koji ima ugovore s širokom mrežom "preferiranih" pružatelja usluga. Vi ste u mogućnosti odabrati svoju skrb ili uslugu izvan mreže. Za razliku od organizacije za održavanje zdravlja, u PPO-u ne morate odabrati liječnika primarne zdravstvene zaštite i ne trebate preporuke da biste vidjeli druge pružatelje usluga u mreži.
Zbog ove fleksibilnosti, PPO planovi obično su skuplji od HMO planova s inače usporedivim pogodnostima. A također imaju tendenciju privlačenja uposlenika s zdravstvenim uvjetima, budući da su to ljudi koji će biti spremni platiti veće premije kako bi pristupili širi spektar pružatelja zdravstvene skrbi koji se može vidjeti bez upućivanja. Ovo je dio razloga zbog kojeg su pojedini tržišni osiguravatelji pomaknuti iz PPO-a posljednjih godina.
Plaćanje
Osiguranje plaćanja za usluge unutar određene mreže varira između HMO i PPO.
U mreži:
HMO i PPO: Bez obzira na to imate li HMO ili PPO, za usluge u mreži bit ćete odgovorni za police i odbitne i koinsurance ako vaš plan koristi.
Out-of-Network:
HMO: U HMO-u se obično ne pokriva za sve usluge izvan mreže.
PPO: U PPO-u obično postoji pokrivenost izvanprijenosne skrbi, ali davatelj usluga je besplatan za vas račun za dio koji vaš osiguratelj ne pokriva jer pružatelj usluga nije potpisao ugovor s vašim osiguratelj. Ako odlučite izaći izvan mreže za svoju skrb, obično ćete morati najprije platiti davatelja usluge, a zatim će ga nadoknaditi PPO. Većina PPO planova imaju veće godišnje deductibles i out-of-pocket maksimum za izvan-of-mreže skrbi, a to je sve češće vidjeti PPO planove s
bez ograničenja na out-of-pocket troškove ćete nastati ako idete izvan mreže.
