Kada je riječ o brigu o djeci, Medicaid definira ono što je potrebno da bi ih održali zdravi. Savezna vlada osnovala je 1967. godine program ranog i periodičnog pregleda, dijagnostike i liječenja (EPSDT), sa sljedećim učincima:
- Rano i periodično probira: Svako dijete ima pristup preventivnoj i dobroj njezi koja se javlja na određenom rasporedu. Cilj je rano otkrivanje problema kako bi se oni mogli ispraviti prije. Usluge uključuju, ali nisu ograničene samo na stomatološku njegu, testove sluha, imunizacije, olovni screening, usluge mentalnog zdravlja i screening vida.
- Dijagnoza: Za svaki probirni test koji je granični ili pozitivan, EPSDT zahtijeva da Medicaid dovrši dodatna ispitivanja za potvrdu dijagnoza.
- Liječenje: Za svaku potvrđenu dijagnozu, EPSDT zahtijeva da država isplati za neophodno liječenje, bez obzira na to da ta korist normalno ne bi pokrila Medicaid.
EPSDT je obvezna korist koja stavlja preventivnu i wellness njegu ispred i centra za djecu. Odgovornost je svake države da ovu korist daju djeci i adolescentima upisanim u program Medicaid dok ne navrše 21 godinu. Države također mogu odabrati da ga koriste kao standard brige za djecu upisanu u Dječji program zdravstvenog osiguranja (CHIP). Neke države, međutim, koriste drugačiji standard za program CHIP.
Što trebate znati o CMS obrascu 416
Države prijavljuju svoje sudjelovanje i usklađenost s EPSDT ispunjavanjem obrasca koji se zove CMS obrazac 416 svake godine.
Oblik razgrađuje Medicaidovu populaciju u različite dobne skupine, a zatim pita koliko ih je djece u toj godini primilo određeni screening ili liječenje.
CMS obrazac 416 dopušta saveznoj vladi da prati sve performanse svake države. Informacije bi se mogle koristiti kako bi se vidjelo gdje (ili ako) države stoje iza i da bi im mogla biti prilika da ih vode prema poboljšanjima u pružanju nužne skrbi.
Problem je u tome što se podaci prikupljaju, ali se ne koriste za njegov potencijal.
Kada države ne ispunjavaju CMS obrazac 416 ili kada su nedostatne u ispunjavanju EPSDT standarda, Centri za Medicare i Medicaid Services (CMS) ne kažnjavaju.
Poboljšanje u EPSDT-u ne dolazi zbog toga što savezna vlada provodi svoje zakone. Poboljšanje dolazi zbog ljudi koji ustanu za sebe. Brojne tužbe protiv klase podnesene su protiv različitih država kako bi zahtijevale skrb o kojima su obećane. Premda su područja EPSDT-a pale kratko, stomatološka skrb, glavni screening i službe za mentalno zdravlje su one gdje je većina pravnih radnji poduzeta.
Kada EPSDT ne uspije u stomatologiji
Zdrava usta su neophodna za održavanje ispravne ishrane i psihološkog blagostanja. Nažalost, zubni apscesi jedno su od najčešćih problema s kojima se djeca suočavaju.
U 2014. godini samo 48 posto djece s pravom na Medicaid dobilo je preventivnu stomatološku njegu i kad je identificiran problem, samo 22 posto je dobilo liječenje za taj uvjet.
Čak i kada pogledate najbolje od najboljih, sa svim državama i izvješćima Distrikta Columbia, samo 13 država – Arkansas, Colorado, Connecticut, District of Columbia, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, Južna Karolina, Texas , Vermont i Washingtona – obavili su nisku stopu od 51 do 62 posto za preventivne stomatološke usluge.
Kada je riječ o liječenju, brojevi su još manje impresivni. Zemlje s najboljom izvedbom, od 25 do 52 posto usklađenosti, uključuju Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, New Jersey, Novi Meksiko, Oklahoma, Texas, Virginia, Washington i Zapadnu Virginiju.
Kada EPSDT ne uspije u olovnom pregledu
Izloženost olovu može dovesti do ozbiljnih zdravstvenih posljedica, od anemije do ponašanja i neuroloških poremećaja. EPSDT zahtijeva da se djeca upisana u Medicaid pregledaju za olovo u krvi u dobi od 12 mjeseci i 24 mjeseca.
Nažalost, nakon što su federalni fondovi za Centar za prevenciju i kontrolu bolesti zdravlja i prevencije olovnih otrova prekinuli 2012., manje je država dostavilo zatražene podatke vladi.
Medicaidovi podaci za 2015. pokazuju da je samo 38 posto djece pregledano za razine olova u krvi, kako to zahtijeva EPSDT mandat.
Nacionalni odbor za osiguranje kvalitete (NCQA), neprofitna organizacija, objavio je podatke koji su procijenili da se samo 66 posto djece starosne dobi koja je upisala u Medicaid pregledano za razine olova tijekom protekle dvije godine.
Kada EPSDT ne uspije u uslugama mentalnog zdravlja
Jednom kada je dijete između 6 i 20 godina hospitalizirano zbog duševne bolesti, bitan je pristup stalnim ponašanjima i mentalnim zdravstvenim uslugama. EPSDT zahtijeva da se ta djeca vide tijekom praćenja u roku od 7 dana od njihovog izbivanja u bolnici.
U 2014. godini prosječno je samo 44 posto djece vidljivo u praćenju u roku od 7 dana i 65 posto u roku od 30 dana od hospitalizacije zbog duševne bolesti.
Države koje su na vrhu klase za 7-dnevno praćenje na 62 do 76 posto uključuju Iowu, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevadu, New York, Oregon, Rhode Island i Vermont, ali kada je u pitanju 30-dnevno praćenje, zamijenite Iowu za Indiana. Posljednja skupina je nastupila na 78 do 91 posto.
Mnogi lijekovi, osobito stimulansi, koji se koriste za liječenje poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje imaju nuspojave. EPSDT zahtijeva da se djeca propisala da ti lijekovi budu vidljivi unutar 30 dana od početka liječenja (početna faza) i da ih se dvaput pregleda u narednih 9 mjeseci (faza kontinuiranog i održavanja).
Za 2014. godine države su prosječno imale samo 44 posto uspjeha za početnu fazu i 57 posto za fazu kontinuiranog i održavanja.
Za početnu fazu, Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Oklahoma, Oregon, Rhode Island i Vermont izvele su najviše na 53 do 69 posto dok je faza Nastavak i održavanje dostigla veće stope uspjeha s 63 na 84 posto Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Rhode Island, Vermont i Zapadna Virginija.
Budućnost Medicaid
EPSDT se već bori. Države ne uspijevaju osigurati brigu o djeci iz obitelji s niskim prihodima i pozadini koje je potrebno i zaslužuju, a savezna vlada tek treba poduzeti.
Čini se da ovaj trend vjerojatno neće poboljšati ubrzo.
Trumpova administracija ima federalna sredstva za Medicaid u svojim križanjima. Predloženi američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti, kako je bio imenovan u Zastupničkom domu SAD-a, smanjio bi savezno financiranje Medicaidu za 800 milijardi dolara tijekom 10 godina, što bi utjecalo na sposobnost države da ne samo da pruža pogodnosti EPSDT-a, već Medicaid koristi u cjelini. Iako je ovaj zakon, kasnije nazvan Zakonom o pomirenju boljih skrbi, propustio glasovati u Senatu, postavlja presedan za oslobađanje Medicaida. Na njegovo će se mjesto predložiti još jedan zakon.
To ostavlja Amerikancima da se brinu za sebe. Kaznenopravne tužbe za klasu prisilile su države da daju pravu stvar. Ovdje su neke od istaknutijih tužbi koje su posljednjih godina dolazile u igru.
- Emily Q vs. Bonta (Kalifornija)
- Florida Pedijatrijsko društvo / Florida poglavlje Američke akademije pedijatrije v. Levine (Florida)
- G.D. protiv Riley (Ohio)
- N.B. vs. Norwood (Illinois)
- Salazar vs. District of Columbia (District of Columbia)
S Medicaid financiranja u opasnosti, očekuju više klasa akcija tužbe u budućnosti.
Riječ iz Verywell
Savezna vlada postavila je mandat EPSDT kako bi se osiguralo da djeca na Medicaid primaju bitnu, kvalitetnu preventivnu skrb. Međutim, malo je toga učinjeno kako bi se osiguralo da države stanu na to obećanje. Ako je vašem djetetu uskraćeno liječenje pod Medicaidom, obratite pozornost svog Ministarstva zdravstva. Ako i dalje naiđete na nedostatke, možda je u vašem najboljem interesu da vidite postoji li tužba za klasu za rješavanje tog problema.
