Da biste odabrali najbolje zdravstveno osiguranje za vas i vašu obitelj, morate razumjeti razliku između HMO, PPO, EPO i POS zdravstvenog plana. To su akronimi za različite vrste planova upravljanja uspjehom koji su dostupni u većini područja.
Pregled
- HMO = Organizacija za održavanje zdravlja:HMO-ovi imaju tendenciju da imaju niže mjesečne premije i niže troškove nego planovi s manje ograničenja u mreži, ali zahtijevaju preporuke primarne zdravstvene zaštite (PCP) i neće platiti za njegu out-of- mreži osim u hitnim slučajevima.
- PPO = Preferirani organizatora usluga:PPO-i su dobili to ime jer imaju mrežu pružatelja usluga kojepreferirajukoju koristite, ali oni će i dalje plaćati za izvan nje. S obzirom da su manje restriktivni od većine ostalih vrsta plana, imaju tendenciju da imaju veće mjesečne premije i zahtijevaju veće dijeljenje troškova. Iako su PPO-ovi planovi bili uobičajeni izbor u prošlosti, posljednjih godina postaju manje popularni jer planovi zdravstvene zaštite smanjuju veličinu svojih mreža pružatelja usluga i sve se više prebacuju na EPO i HMO kako bi kontrolirali troškove. PPO-i su još uvijek česti među zdravstvenim planovima koje financira poslodavac, ali su u nekim državama potpuno nestali na pojedinom tržištu osiguranja (individualno osiguranje je vrsta koju kupujete sami – uključujući razmjenu u vašoj državi – za razliku od dobivanja od poslodavca )
- EPO = Organizacija ekskluzivnih dobavljača:EPO-i su dobili to ime jer imaju mrežu pružatelja usluga koje koristeisključivo. Morate se držati usluga na tom popisu ili EPO neće platiti. Ipak, EPO obično neće vas uputiti liječniku primarne zdravstvene zaštite da bi posjetio stručnjaka. Razmislite o EPO-u koji je sličan PPO-u, ali bez pokrića za skrb izvan mreže.
- POS = točka usluge:POS planovi nalikuju HMO-ima, ali su manje restriktivni po tome što ste u određenim okolnostima dopušteni da se brinete izvan mreže kao što biste to učinili s PPO-om. Poput HMO-a, mnogi POS planovi zahtijevaju da imate PCP preporuku za sve brige, bilo da je u mreži ili izvan mreže.
Za referencu, planovi koji nisu upravljani skrbi nazivaju se planom odštete.
To su zdravstveni planovi koji nemaju mrežu usluga i jednostavno nadoknađuju dio troškova za bilo koju medicinsku uslugu. Planovi naknada štete su pali u korist posljednjih nekoliko desetljeća i danas su vrlo rijetki. Planovi zubnih davanja su još uvijek česti, ali praktički svi komercijalni glavni medicinski planovi koriste upravljivu skrb.
[Medicinski fiksni planovi štete smatraju se izuzetim naknadama prema Zakonu o prihvatljivoj zaštiti i ne podliježu njezinim propisima; pokrivenost pod fiksnim planom obeštećenja ne smatra se minimalnim bitnim pokrićem, što znači da ljudi koji imaju te planove ne smatraju osiguranima i podliježu kaznenom nalogu ACA-e pojedinačno.].
Imajte na umu da još jedan često korišten akronim, HSA, ne odnosi se na vrstu upravljane njege. HSA označava račun zdravstvene štednje, a planovi s HSA kvalifikacijama mogu biti HMO, PPO, EPO ili POS plan. Planovi kvalificirani za HSA moraju zadovoljavati specifične zahtjeve za planiranje koje su propisane od strane IRS-a, ali nisu ograničene u pogledu vrste upravljane skrbi koju upotrebljavaju.
Da biste odabrali najbolju vrstu zdravstvenog plana za svoju situaciju, trebate razumjeti šest važnih načina na koje se planovi zdravlja mogu razlikovati i kako će svaki od njih utjecati na vas.
Zatim morate naučiti kako HMO, PPO, EPO i POS planiraju svaki rad, u odnosu na one šest usporednih bodova.
Točke diferencijacije
Šest osnovnih načina na koje se HMO, PPO, EPO i POS planovi razlikuju su:
- Bez obzira jeste li zahtijevali da imate liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP)
- Bez obzira je li potrebno ili ne morate uputiti na vidjeti stručnjaka ili dobiti druge usluge
- Da li ili ne morate imati zdravstvene usluge pre-ovlašteni
- Bez obzira je li plan zdravlja platiti za njegu koju dobijete izvan svoje mreže usluga
- Koliko ste dijelili troškove za koju ste odgovorni za plaćanje kada koristite svoje zdravstveno osiguranje
- Da li ili ne morate podnijeti zahtjev za osiguranje i raditi papirologiju
Kako planovi uspoređuju
Zdravstveno osiguranje propisi razlikuju od države do države, a ponekad plan neće čvrsto staviti na tipičan dizajn plana. Koristite ovu tablicu kao opći vodič, ali pročitajte sitni ispis na Sažetku prednosti i pokrivenosti za svaki plan koji razmišljate prije nego što se upišete. Na taj način ćete sigurno znati što svaki plan očekuje od vas i što možete očekivati od njega.
| Zahtijeva PCP | Zahtijeva preporuke | Zahtijeva predautorizaciju | Plaća za izvan nje skrbi o mreži | Razmjena troškova | Da li morate podnijeti zahtjev za papirologiju? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Da | Da | Obično nije potrebno. Ako je potrebno, PCP to čini. | Ne | Tipično niži | Ne |
| POS | Da | Da | Ne obično. Po potrebi, PCP vjerojatno to čini. Skrb izvan mreže može imati različita pravila. | Da, ali zahtijeva preporuku PCP. | obično niži u mreži, veći za izvan mreže. | Samo za mrežne zahtjeve. |
| EPO | Ne | Ne | Da | Ne | Tipično niži | Ne |
| PPO | Ne | Ne | Da | Da | Tipično viši, osobito za izvan-of-network care. | Samo za mrežne zahtjeve. |
Zahtjev liječnika
Neke vrste zdravstvenog osiguranja zahtijevaju od vas da imate liječnika primarne zdravstvene zaštite. U tim planovima zdravstva, uloga PCP-a je toliko važno da vam plan dodjeljuje PCP ako ga ne odaberete brzo s popisa plana. HMO i POS planovi zahtijevaju PCP.
U tim planovima, PCP je vaš glavni liječnik koji također koordinira sve vaše druge zdravstvene usluge. Na primjer, vaš PCP koordinira potrebne usluge poput fizičke terapije ili kućnog kisika. On ili ona također koordinira skrb koju primate od stručnjaka.
Budući da vaš PCP odlučuje hoćete li vidjeti specijaliste ili imati određenu vrstu usluge zdravstvene zaštite ili test, u tim planovima vaš PCP djeluje kao vratar koji kontrolira vaš pristup specijaliziranim zdravstvenim uslugama.
U planovima bez potrebe za PCP-om, dobivanje pristupa specijalističkim uslugama može biti manje od gnjavaže, ali imate više odgovornosti za koordiniranje njege. EPO i PPO planovi ne zahtijevaju PCP.
Zahtjev za preporukom
Općenito, zdravstveni planovi koji zahtijevaju od vas da imate PCP zahtijevaju i da imate uputnicu s vašeg PCP prije nego što vidite stručnjaka ili dobijete bilo koju drugu vrstu ne-hitne službe za zdravstvenu zaštitu. Zahtjev za preporukom je način osiguravanja zdravstvenog osiguranja kako biste provjerili troškove tako što ćete stvarno trebati vidjeti tog stručnjaka ili dobiti tu skupu uslugu ili test.
Nedostatci ovom zahtjevu uključuju kašnjenje u pogledu stručnjaka i mogućnost neslaganja s vašim PCP-om o tome trebate li ili ne trebate vidjeti stručnjaka. Osim toga, pacijent može imati dodatne troškove zbog kopiranja potrebnih za posjet PCP-u, kao i posjete stručnjaka.
Prednosti za zahtjev uključuju sigurnost da idete na ispravan tip specijalističke i stručne koordinacije vaše skrbi. Ako imate puno stručnjaka, vaš PCP je svjestan onoga što svaki stručnjak radi za vas i osigurava da specijalizirani tretmani nisu međusobno u sukobu.
Iako je tipičan za HMO i POS koji planiraju imati zahtjeve za preporukom, neki planovi za uspio skrb koji su tradicionalno zahtijevali preporuke za PCP prebacio se na model "otvorenog pristupa" koji omogućava članovima da vide stručnjake unutar mreže plana bez upućivanja. Dakle, iako postoje općeniti podaci o planovima upravljanja uspjehom, nema zamjene za čitanje finog ispisa na vlastitom planu ili planovima koje razmišljate.
Pre-autorizacija
Prethodno odobrenje ili prethodno odobrenje znači da zdravstveno osiguravajuće društvo zahtijeva da dobijete dozvolu od njih za određene vrste zdravstvenih usluga prije nego što vam dopusti da dobijete tu njegu. Ako ga ne dobijete unaprijed, zdravstveni plan može odbiti plaćanje usluge.
Zdravstveni planovi čuvaju troškove provjerom tako da vam zaista trebate usluge koje dobivate. U planovima koji zahtijevaju od vas da imate PCP, taj je liječnik prvenstveno odgovoran za stvaranje stvarno potrebne usluge koje dobivate. Planovi koji ne zahtijevaju PCP (kao što su EPO i PPO planovi) koriste predautorizaciju kao mehanizam za postizanje istog cilja: zdravstveni plan plaća samo za njegu koja je medicinski nužna.
Planovi se razlikuju ovisno o tome koje vrste usluga moraju biti unaprijed ovlašteni, ali gotovo univerzalno zahtijevaju da se neovlašteni hospitalizmi i operacije budu unaprijed ovlašteni. Mnogi također zahtijevaju prethodnu autorizaciju za stvari poput MRI ili CT skeniranja, skupih lijekova na recept i medicinske opreme kao što su kućni kisik i bolnički kreveti.
Preuzimanje odobrenja ponekad se događa brzo i imat ćete odobrenje prije nego što čak napustite liječnički ured. Češće, potrebno je nekoliko dana. U nekim slučajevima, može potrajati nekoliko tjedana.
Out-of-Network Care
HMOs, PPOs, EPOs i POS planovi svi imaju pružatelj mreža. Ova mreža uključuje liječnike, bolnice, laboratorije i druge pružatelje usluga koji imaju ugovor s zdravstvenim planom ili, u nekim slučajevima, rade u zdravstvenom planu. Planovi se razlikuju ovisno o tome hoćete li pokriti usluge zdravstvene zaštite od pružatelja usluga koji nisu u svojoj mreži.
Ako vidite liječnika izvan mreže ili se obavlja krvni test na laboratoriju izvan mreže, neki zdravstveni planovi neće platiti. Zaboravit ćete plaćati cijeli račun za njegu koju ste dobili izvan mreže. Iznimka je hitna briga. Planovi za upravljanje skrbi obuhvatit će hitnu skrb primljenu u izvanrednoj izvanrednoj službi za spašavanje sve dok se zdravstveni plan slaže da je skrb doista neophodna i predstavlja hitan slučaj (napominjemo da vam pružatelj izvan mreže još uvijek može naplatiti razlika između onoga što naplaćuju i onoga što vaš osiguravatelj plaća).
U drugim planovima, osiguratelj će platiti za izvan nje mreže skrbi. Međutim, morat ćete platiti veći postotak troškova nego što biste platili ako biste dobili istu brigu u mreži.
Bez obzira na dizajn plana, pružatelji usluga izvan mreže nisu vezani nikakvim ugovorima sa svojim zdravstveno osiguravajućim društvom. Čak i ako vaš POS ili PPO osiguranje plaća dio troškova, medicinski usluga vam može naplatiti razliku između redovitih troškova i plaćanja vašeg osiguranja. Ako to učine, odgovorni ste za to. To se naziva balansiranje naplate i pravno je u većini država za brigu o izvan mreže, čak iu izvanrednim situacijama.
Troškovi dijeljenja
Troškovi podjele uključuju plaćanje dijela vlastitih troškova zdravstvene zaštite – dijelite troškove svoje zdravstvene zaštite sa svojim zdravstveno osiguravajućim društvom. Deductibles, copayments i coinsurance su sve vrste troškova dijeljenja.
Zdravstveni planovi se razlikuju po vrsti i količini dijeljenja troškova koje zahtijevaju. Općenito, više restriktivnih zdravstvenih planova nagrađuju vas s nižim zahtjevima za dijeljenje troškova, dok više dopustivih zdravstvenih planova zahtijeva da podignete veći dio računa kroz veće odbitke, koinsurance ili kopawments.
Ali ovo se mijenja kako vrijeme prolazi. U 80-ima i 90-ima, bilo je uobičajeno vidjeti HMO bez ikakvog odbitka. Danas, HMO planira s $ 1.000 + deductibles su zajedničke (na pojedinačnim tržištima, HMOs su postali prevladavajući planovi u mnogim područjima, a često se nude s deductibles od 5.000 dolara ili više).
U planovima koji plaćaju dio vaših troškova, kada vidite davatelje mrežnih usluga, vaši troškovi izlaznih dionica obično će biti prilično veći (obično dvostruko) nego što bi bilo ako ste vidjeli liječnike u mreži , Tako, primjerice, ako vaš plan ima odbitak od 1000 dolara, možda je moguće odbiti iznos od 2.000 dolara za izvanobiteljsku skrb.
Gornja granica za ono što ćete morati platiti u troškovima out-of-pocket (uključujući i koinsurance) vjerojatno će biti znatno veća kada izađete izvan mreže vašeg plana. Također je važno shvatiti da neki PPO i POS planovi su se prebacili na neograničenu kapu na džepnim troškovima kada članovi traže skrb izvan mreže. To može biti vrlo skupo za potrošače koji nisu svjesni da se plan pokrivanja troškova out-of-pocket (kao što zahtijeva ACA) primjenjuje samo unutar mreže pružatelja plana.
Podnošenje zahtjeva
Ako se brinete o izvan mreže, obično ste odgovorni za podnošenje papirologije zahtjeva sa svojim osiguravajućim društvom. Ako ostanete u mreži, vaš liječnik, bolnica, laboratorij ili drugi pružatelj usluga podnosi potrebne zahtjeve.
U planovima koji ne pokrivaju izvanobiteljsku skrb, obično nema nikakvog razloga za podnošenje zahtjeva, osim ako ste primili hitnu pomoć izvan mreže jer vas osiguravatelj neće vratiti za troškove.
Međutim, još uvijek je važno pratiti što ste platili, budući da možda možete odbiti svoje zdravstvene troškove na poreznu prijavu (ako su viši od 7,5 posto vaših prihoda, to će se povećati na 10 posto prag od 2019). Ili, ako imate HSA, možete se nadoknaditi (u vrijeme ili u službi ili bilo kada u budućnosti) s troškovima prije poreza od svog HSA-e, pod pretpostavkom da ne odbijete svoje zdravstvene troškove na poreznu prijavu (možete ne bi oboje, to bi bilo dvostruko diving).
Kako se liječnik plaća? Razumijevanje kako vam liječnik dobiva plaću može vas upozoriti na situacije u kojima se preporučuje više usluga nego što je potrebno ili situacije u kojima biste trebali poticati više njege nego što se nudi.
U HMO-u, liječnik je uglavnom zaposlenik HMO-a ili se plaća metodom pod nazivom
kapitalizacija. Kapitiranje znači da liječnik dobije određeni iznos novca svaki mjesec za svakog od članova HMO-a za koje je dužan brinuti. Liječnik dobiva istu količinu novca za svakog člana da li taj član traži usluge tog mjeseca ili ne.Iako kapetani sustavi plaćanja obeshrabruju testove i tretmane koji nisu nužni, problem s ograničenjem je da nema puno poticaja za narudžbu
nužnih onih. Zapravo, najprofitabilnija praksa imala bi puno pacijenata, ali neće pružati usluge bilo kojem od njih. Konačno, poticaji za pružanje nužne skrbi u HMO-u su poštena želja za pružanjem dobre pacijentove skrbi, smanjenje dugoročnih troškova zadržavajući članove HMO-a zdravi, javni kvalitet i ljestvici zadovoljstva kupaca i prijetnja zlouporabom ,
U EPO-ima i PPO-ima, liječnici se obično plaćaju svaki put kada pružaju uslugu. Što više pacijenata vidi dan, to više novca. Štoviše, što više doktora obavlja tijekom svakog posjeta, ili složenije medicinske odluke koje je potrebno posjetiti, to se više plaća liječnik za taj posjet. Ova vrsta aranžmana plaćanja poznata je kao naknada za uslugu.
Nedostatak aranžmana za plaćanje naknade za pružanje usluga jest da pruža financijski poticaj liječniku da pruži više njege nego što je potrebno. Više praćenje posjeta vam je potrebna, više novca liječnik čini. Također, budući da se liječniku više plaća za složene posjete, nije iznenađenje da pacijenti imaju puno krvnih testova, rendgenskih zraka i dugog popisa kroničnih problema.
Budući da ljudi mogu dobiti veću skrb nego što je potrebno, aranžmani za plaćanje naknada za uslugu dovode do povećanja troškova zdravstvene zaštite i većih premija zdravstvenog osiguranja.
Medicare i Medicaid
Procjenjuje se da je 36,7 posto američke populacije upisano u Medicaid ili Medicare. To su zdravstveni planovi koji vladaju. Tradicionalno, vlada (savezna za Medicare, savezna i država za Medicaid) jednostavno je plaćao pružatelje zdravstvene skrbi izravno kada su se upisivali.
Ali u posljednjim desetljećima došlo je do prebacivanja prema upravljanju skrbi u Medicaid i Medicare. Od 2014. više od tri četvrtine Medicaidovih uposlenika bilo je u planovima za liječenje Medicaid-a (državni ugovori s jednim ili više zdravstvenih planova, a upućeni bi mogli dobiti osobnu iskaznicu Blue Cross Blue Shield, za razliku od osobne iskaznice države Medicaid program). Godine 2017., trećina Medicare inženjera imala je planove za uspjeh skrbi (Medicare Advantage).
Koji je najbolji?
Ovisi o tome koliko ste udobni s ograničenjima i koliko ste spremni platiti. Što više zdravstvenog plana ograničava vašu slobodu izbora, na primjer, ne plaćajući skrb izvan mreže ili zahtijevajući od vas da uputite poziv liječnika prije nego što posjetite stručnjaka, to će manje koštati premije i u dijeljenju troškova. Više slobodu izbora koju plan dopušta, to ćete više plaćati za tu slobodu.
Vaš je zadatak da pronađete ravnotežu koju vam najviše odgovara. Ako želite zadržati svoje troškove nisko i ne smeta ograničenja da morate ostati u mreži i da morate dobiti dopuštenje od svog PCP-a da biste vidjeli stručnjaka, možda je za vas HMO. Ako želite zadržati niske troškove, ali vam to zahtijeva da dobijete uputnicu za stručnjaka, razmotrite EPO.
Ako vam ne smeta plaćati više, kako u mjesečnim premijama tako i dijeljenju troškova, PPO će vam pružiti fleksibilnost za izlazak izvan mreže i vidjeti stručnjake bez upućivanja. No, PPO-i dolaze s dodatnim radom da moraju dobiti predautorizaciju od osiguravatelja za skupe usluge, a oni su skloni najskuplji izbor.
Ako kupujete vlastitu pokrivenost (za razliku od dobivanja od svog poslodavca), nećete imati nikakve opcije za PPO jer su se pojedinačni tržišni planovi sve više prebacili na HMO model. A ako dobijete pokrivenost od svog poslodavca, opseg opcija vašeg plana obično ovisi o veličini vašeg poslodavca. Veći poslodavci nastoje ponuditi više mogućnosti planova, dok mali poslodavac može imati samo jedan plan koji zaposlenicima može prihvatiti ili odbiti.
Riječ iz Verywell
Gotovo sva suvremena planova zdravstvenog osiguranja uspjeli su planirati skrb, ali postoji znatna razlika u smislu veličine davatelja mreže i zahtjeva koje planovi imaju za korištenje članova.
Dno crta: nema savršenog tipa zdravstvenog plana. Svaka od njih je samo drugačija točka ravnoteže između prednosti i ograničenja i između trošenja puno i manje potrošnje. Razumijevanje razlike između PPO, EPO, HMO i POS je prvi korak u odlučivanju o tome kako odabrati plan zdravstvenog osiguranja koji će najbolje raditi za vas i vašu obitelj.
