Ako ste samo izrezali prst u tablici pile, to je prilično jasno da je hitna soba bi trebao biti vaš sljedeći zaustaviti. Ali nisu svi hitni slučajevi sasvim jasni.
Službe za hitne slučajeve najskuplje su mjesta za primanje medicinskog tretmana, pa za izvanredne situacije osiguravatelji žele da njihovi članovi koriste druge, niže cijene, uključujući hitne centre za njegu ili urede pružatelja primarne zdravstvene zaštite.
Kada pacijenti koriste ne-ER objekte, to je manje skupo za osiguravatelja, a to prevodi u niže ukupne troškove zdravstvene zaštite i niže premije osiguranja – za sve. No, u slučaju situacije koja prijeti životom ili ekstremom, hitna soba vjerojatno će biti jedino mjesto koje je ispravno opremljeno za rješavanje određenih situacija.
A zagonetka je da većina ljudi nije obučena u hitnoj medicini, pa ako je u nedoumici o težini medicinske situacije, pogrešno na strani opreza (tj. Odlazak u hitnu službu) općenito se čini kao najrazvijenije rješenje ,
Anthem stvara kontroverze s novim ER pravilima
Za veći dio, osiguravatelji plaćaju za ta putovanja u hitnu službu. No, himna je izazvala kontroverze s novim pravilima u Gruziji, Indiji, Missouriju i Kentuckyu (na snazi od 1. srpnja 2017.), što smanjuje troškove posjeta pacijentu, ako pregled zahtjeva tvrdi da situacija nije bila hitna nakon svi.
Pacijent kojeg je profilirao Vox otišao je u hitnu službu u Kentuckyju s oslabljavanjem bolova u trbuhu i povišenom temperaturom. Njezina majka, bivša medicinska sestra, savjetovala ju je da ode u hitnu službu, budući da su joj simptomi bili povezani s upalom slijepog crijeva, što se smatra hitnom hitnošću. No, ispostavilo se da je umjesto toga imala ciste jajnika, što je bilo samo ukazano nakon što je medicinsku njegu dano u ER.
Anthem je zatim poslao račun za više od 12.000 dolara, rekavši da je njezina tvrdnja odbijena jer je koristila hitnu službu za izvanrednu skrb. Bolesnik se žalio, primijetivši da nije mogla znati da njezina bol nije hitna, sve dok joj ER liječnici ne dijagnosticiraju. Na kraju, nakon njezine druge žalbe (i nakon što je pacijent razgovarao o svojoj priči s Voxom), Anthem je platio račun.
ER račune često uzrokuju glavobolje
Anthemova nova pravila vjerojatno utječu na mnoge druge pacijente u tim četirima državama. Ali iznenađenje medicinskih računa koje pokreće putovanje u ER nisu nova.
Neke države imaju slična pravila za Medicaidove uposlenike, s višim brojem slučajeva za hitnu pomoć (iako u skladu s Medicaidovim pravilima, kopije su još uvijek nominalne u usporedbi s troškovima pružene skrbi u ER-u).
A ljudi koji se slučajno nađu u ER-u koji je izvan mreže svojeg osigurateljskog plana mogu završiti s velikim medicinskim računima, unatoč činjenici da ACA zahtijeva zdravstvene planove koji nisu za starije osobe da pokriju izvanrednu skrb za izvanredne potrebe kao da je u -mreža.
Te tvrdnje odavno su bile predmetom provjere, s osiguravateljima dvostruko provjere kako bi se osiguralo da je skrb zapravo bila hitna prije nego što je platila izvanbilančne račune za ER.
A čak i ako osiguratelj plati potraživanje kao da je u mreži, ER izvan mreže nije obvezan prihvatiti plaćanje osiguravatelja kao plaćanje u cijelosti, budući da ER nema ugovor s osiguravateljem i može saldo računa bolesniku za dio računa koji je preostao nakon što osiguravatelj plaća. Ako bi to bio mrežni pogon, ER bi morao otpisati dio računa, pod uvjetima ugovora s osiguravateljem. No, takav zahtjev nije potreban za objekte izvan mreže.
Priroda hitne njege otežava pacijentima skakanje kroz obruče osiguranja koje bi inače bile prilično izravne.
U izvanzavršnim situacijama, ljudi redovito nazivaju svoje osiguravajuće društvo pitati o prethodnoj autorizaciji ili provjeriti kod liječnika primarne zdravstvene zaštite ili medicinske sestre kako bi vidjeli što se preporučuje skrb. Ali u hitnim slučajevima – ili onome što izgleda kao hitan slučaj, iz perspektive pacijenta – one se mogu previdjeti.
I za najveći dio, to je način na koji bi trebao biti. Ako vaš supružnik ima moždani udar, ne biste trebali brinuti o tome da zovete svoje osiguravajuće društvo – trebali biste nazvati 911 ili dobiti hitnu pomoć što je brže moguće.
Ali, kada potrošači čuju priče o osiguravateljima koji poriču ER račune jer je osiguravatelj kasnije smatrao da je situacija ne nužno, to je razumljivo zabrinjavajuće. Pacijentica u članku Vox napomenula je da nakon iskustva koje je imala s ER-om, a odricanje od Antema, u budućnosti će "otići na primarnu skrb i morat će je prisiliti u kola hitne pomoći da ide do hitne pomoći. "
Razumjeti vaša pravila-prije nego što je hitna
Što više znate o tome kako funkcionira plan zdravstvenog osiguranja, bolje ćete biti pripremljeni za situacije kada završite s potrebom korištenja svoje pokrivenosti. Dakle, prvi korak je pažljivo čitanje i razumijevanje vaše politike. Ljudi ga žele staviti u ladicu i zaboraviti na to sve dok ih ne trebaju koristiti, ali nema vremena za to u izvanrednoj situaciji. Dakle, u vrijeme kada se ne suočavaš s neposrednom potrebom za zdravstvenom skrbi, sjesti s vašim pravilima i uvjerite se da razumijete:
- Odbitne i izvanpocket troškove na vašem planu i bilo koji kopaj koji se odnosi na ER posjeti (imajte na umu da će neka pravila odustati od kopiranja ako završite s primanjem u bolnicu putem ER-a, a optužbe će se umjesto toga primijeniti na vaše odbitne stvari – to su one vrste koje biste trebali razumjeti prije vremena, pa nazovite osiguravajuće društvo i postavljajte pitanja ako niste sigurni kako vaš plan radi).
- Da li vaš plan pokriva izvan-of-network care, i ako je tako, da li postoji kapa na svoje troškove za out-of-network care. Osim toga, ako postoji više ER u vašem području, preporučujemo da odredite koji su u mreži vašeg plana i koji nisu, budući da to nije ono što želite brinuti o hitnim situacijama.
- Da li vaš plan ima pravilo koje bi rezultiralo odbijanjem zahtjeva za ne-hitnu uporabu ER-a. Ako je tako, upoznajte se s definicijom hitnog slučaja vašeg osiguratelja u odnosu na ne-hitne slučajeve. Ako smjernice ne budu jasne, nazovite svog osiguravatelja kako biste s njima razgovarali kako biste razumjeli što se od vas očekuje u smislu vrste objekta koju biste trebali koristiti u različitim situacijama (Anthem je iznio smjernice u pismu koje su poslali na članove 2017., kada su njihova nova pravila u Gruziji, Indiji, Missouri i Kentucky stupila na snagu).
- Ono što vaši osiguravatelji zahtijevaju u smislu prethodne autorizacije za naknadne medicinske postupke koji proizlaze iz ER posjeta.
Što biste trebali učiniti ako dobijete neočekivan ER Bill?
Ako dobijete račun veći od očekivanog nakon posjeta ER-u, posavjetujte se s osiguravateljem i uvjerite se da razumijete sve o računu. Je li račun za ravnotežu iz ER-a izvan mreže? Ili je to odbijanje zahtjeva jer vaš osiguravatelj smatra da je vaša situacija ne nužna? Bivši je obično mnogo češći, ali je, nažalost, i situacija u kojoj pacijent ima manje sredstava za povrat.
Ako ste primili saldo računa iz mrežne mreže izvan mreže (tj., Vaš je osiguravatelj uplatio dio potraživanja, ali ER naplaćuje vam ostatak, a ne otpisuje nikakve troškove jer nemaju ugovor s vašim osiguravateljem), postoji nekoliko stvari koje želite učiniti:
- Provjerite sa svojim osiguravajućim odjelom države da biste vidjeli ima li zakona o zaštiti potrošača ili propisi u vašoj državi koji obračunavaju obračun bilance u izvanredne situacije. Nema federalnih propisa koji sprečavaju naplatu balansa od pružatelja izvan mreže, no neke su se države pozabavile tim pitanjem. Ako ne postoji ništa što vaša država može učiniti, izravno se obratite izravnoj mreži i pogledajte hoće li pregovarati s vama. Možda će biti spremni prihvatiti manji iznos u cijelosti.
- Ako ste primili obavijest da je vaš zahtjev odbijen jer je vaš osiguravatelj utvrdio da vaša situacija nije bila hitna (i vi smatrate da je doista bila hitna situacija ili barem jedna u kojoj bi razborita osoba razmotrila to je hitno), imate više slobodnog prostora u smislu žalbenog postupka:
Ako vaš plan nije dugotrajan, ACA vam jamči pravo na unutarnju žalbu, a ako osiguratelj i dalje poriče vaš zahtjev, imate i pristup vanjskoj recenziji nezavisne treće strane (ovdje je sažetak kako žalbe postupak radi).
- Možete započeti pokretanjem internog žalbenog postupka sa svojim osiguravateljem, te tako što ćete se obratiti državnom osiguravajućem odjelu da biste vidjeli imaju li kakvih smjernica za vas.
- Pratite što se događa tijekom postupka žalbe, uključujući imena osoba s kojima govorite i sve priopćenja koje dobivate od osiguravatelja. Također biste željeli zadržati bolnicu u petlji, budući da možda trebaju podnijeti dodatne informacije osiguravajućoj tvrtki kako bi se dokazalo da je vaša situacija omogućila putovanje u ER.
- Ako unutarnji i vanjski žalbe ne uspiju, morat ćete odgovoriti na situaciju u bolnici. Mogu biti spremni smanjiti račun ili postaviti upravljani plan plaćanja.
- Kontroverzija oko iznenađenja ER račune
vijesti o himnu nove ER smjernice u Gruziji, Indiana, Missouri, i Kentucky je bio zadovoljen sa žaljenje od pacijenata i potrošača zagovara. American College of Emergency Physicians potisnula je videozapis stvoren kako bi istaknuo nedostatke u sustavu koji u osnovi zadaće bolesnika s razumijevanjem što je i nije hitan, kada se neke situacije jednostavno ne mogu procijeniti bez provođenja testova.
Anthem je rekao da se njihov pristup temelji na jeziku koji je već bio u njihovim ugovorima i da je standard "opreznog laika" uvijek korišten, ali se sada provodi (tj. Ako bi "razborit laik" smatrao hitnim, onda je to nužnost). No, jasno, ovo je kontroverzni potez. Bolesnici, medicinski pružatelji usluga i zagovornici potrošača zabrinuti su da bi se praksa mogla širiti na više osiguravatelja, ostavljajući pacijentima neodlučnu (u vrlo neuobičajenom vremenu) hoće li tražiti skrb u ER-u, što rezultira potencijalno lošijim zdravstvenim ishodima. No himna, a možda i drugi osiguravatelji koji slijede, usredotočena je na smanjenje troškova zdravstvene skrbi – zadatak koji gotovo svi suglasni je potreban, ali malo se slažu oko toga kako postići.
I iako odbijanje zahtjeva za retroaktivno utvrđivanje ne-hitne uporabe ER-a stvara zbunjenost i zabrinutost, pitanje iznenađenja medicinskih zapisa nakon ER posjeta je bio u tijeku problem koji daleko prethodi anthem novu politiku. Pojedina su države radila na rješavanju tog problema u nekim slučajevima, ali ostaje problem u mnogim dijelovima zemlje.
Iako su rješenja očigledna kada se gledaju iz perspektive pacijenta ili zastupnika potrošača, izazov je da se na njemu nalaze svi zainteresirani. Za sada, potrošači trebaju razumjeti koliko god mogu o tome kako funkcionira njihova pokrivenost i koja im je prava žalbe ako se nađu u neočekivanom računu nakon posjeta ER-u.
