Profilaksa prije izlaganja (ili PrEP) je strategija prevencije HIV-a u kojoj je poznata dnevna upotreba antiretrovirusnih lijekova koji značajno smanjuju rizik od stjecanja HIV-a. Pristup temeljen na dokazima smatra se važnim dijelom sveobuhvatne strategije prevencije HIV-a, koja uključuje stalnu konzistentnu uporabu kondoma i smanjenje broja seksualnih partnera. □ PrEP nije namijenjen za izolaciju.
Od 2010. godine, niz velikih kliničkih ispitivanja pokazalo je da PrEP može smanjiti rizik infekcije HIV-om kod muškaraca koji imaju seks s muškarcima (MSM), heteroseksualno aktivne odrasle osobe i korisnici injekcije droge (IDU). Kao odgovor na dokaze, trenutačni privremeni vodići izdali su američki centri za kontrolu i zaštitu bolesti (CDC).
Dokazi u prilog PrEP-u
Tijekom 2010. godine
iPrEx studija ispitala je upotrebu PrEP-a među 2,499 HIV-seronegativnih MSM. Veliki pokus s više država pokazao je da je dnevna oralna upotreba Truvada (tenofovir + emtricitabin) smanjila rizik prijenosa HIV-a za 44%. Među 51% sudionika u ispitivanju s mjerljivim razinama Truvada u krvi, što znači one koji su uzimali svoje lijekove prema uputama – rizik od infekcije je smanjen za 68%. Slijedeći petu iPrEX studije, niz kliničkih ispitivanja osmišljen je za istraživanje učinkovitosti PrEP-a kod neinficiranih heteroseksualnih muškaraca i žena.
Prva od tih,
TDF2 Studija u Bocvani, otkrila je da je dnevna usmena uporaba Truvade smanjena rizik prijenosa za 62%. U međuvremenu,
Partners PrEP Study u Keniji i Ugandi istraživala je upotrebu dvaju različitih režima lijekova (Truvada za jednu grupu i tenofovir samostalno za drugu) u serodiscordantnim, heteroseksualnim parovima u kojima je jedan partner bio HIV-negativan drugi je bio HIV pozitivan. Sveukupno, rizik je smanjen za 75%, odnosno 67%.
U lipnju 2013. studija
Bangkok Tenofovir istraživala je učinkovitost PrEP-a na 2.413 dobrovoljnih inženjera upisanih iz klinika za liječenje droga u Bangkoku. Rezultati istraživanja pokazali su da dnevna oralna doza Truvada smanjuje rizik od 49% kod muškaraca i žena u istraživanju. U skladu s ranijim istraživanjima, sudionici koji su u stanju održati pridržavanje lijeka bili su 74% manje zaraženi. Naučene lekcije iz dva pokusa neuspjeha PrEP
Usred uspjeha ovih studija bili su dva vrlo javno objavljena pokušaja pokusa. Oba su bila osmišljena za istraživanje učinkovitosti PrEP-a kod HIV-negativnih žena, pristup koji je predviđen kako bi se osnažila socijalno ugrožene ženke.
Razočaravajuće, i
FEM-PrEP studija u Keniji, Južnoj Africi i Tanzaniji, te VOICE Study u Južnoj Africi, Ugandi i Zimbabve su zaustavljeni kada su istraživači otkrili da sudionici na usmeni PrEP nisu iskusili nikakvu zaštitu od HIV-a. Prolazeći testovi za praćenje droga utvrdili su da je manje od 40% žena zalijepljeno na dnevni režim lijekova, a čak je i manje (12%) zadržalo konzistentne razine tenofovir tijekom trajanja pokusa. Ono što su istaknute obje FEM-PrEP i VOICE studije bile su jedan od temeljnih izazova antiretrovirusne terapije, tj. Beskompromisni odnos između prianjanja lijeka i sposobnosti pojedinca da postigne željeni ishod – u ovom slučaju, prevenciju infekcije. na primjer, istraživači iPrExa otkrili su da sudionici s manje od 50% pridržaja imaju 84% šanse da budu zaražene. To je bilo u snažnom kontrastu onima koji su uzeli tablete više od 90% vremena, čiji je rizik smanjen na 32%. Istražitelji procjenjuju da ako je ista skupina uzela svaku pilulu kako je naznačeno, rizik bi pao na 8% ili manje.
Slučajna analiza provedena u identificiranom broju uobičajenih iskustava i / ili vjerovanja koja je vjerojatno utjecala na pridržavanje među sudionicima studije. Među njima:
10% se bojalo da bi drugi mislili da imaju HIV
15% je reklo netko da ne uzima pilule, najčešće član obitelji
- 16% je imalo previše drugih stvari koje treba brinuti o
- 17% je smatrao da je pilula prevelika
- 28% je osjetilo niskim rizikom za HIV
- 32% je smatrao da je svakodnevno prianjanje bilo previše teško
- Ta pitanja samo služe za naglašavanje važnosti savjetovanja pri prijamu , kao i redovno praćenje stanja HIV statusa, statusa trudnoće, pridržavanja lijekova, nuspojava i ponašanja kod svakog tko se nalazi na PrEP-u.
- Ostale zabrinutosti i izazovi
Osim barijera prianjanja, neki su izrazili zabrinutost zbog ponašanja koje su posljedica PrEP-a, konkretno hoće li to dovesti do viših razina nezaštićenog spola i drugih visokorizičnih ponašanja. Dokazi u velikoj mjeri sugeriraju da to nije slučaj.
U 24-mjesečnom, randomiziranom pokusu provedenom u San Franciscu, Bostonu i Atlanti, rizik ponašanja među MSM pokazao se da opada ili ostaje nepromijenjen nakon pokretanja PrEP-a. Slični rezultati vidljivi su u kvalitativnoj analizi žena na PrEP u Gani.
U međuvremenu, drugi su zabrinuti zbog pojave HIV-a otpornih na lijekove zbog upotrebe PrEP-a kod ljudi nesvjesno zaraženih HIV-om. Rano matematičko modeliranje sugerira da oko 10-godišnjeg razdoblja u visokom prevalencijskom okruženju (poput subsaharske Afrike) oko 9% novo zaraženih osoba može imati neku razinu prenesenog otpornosti na lijek zbog PrEP-a. Najbolji scenariji slučajeva / najgorih slučajeva kreću se od najmanje 2% do čak 40%.
Nasuprot tome, u okruženju razvijenog svijeta, jedna studija (povezivanje podataka s britanskog Collaborative HIV Cohort-a s UK Drug Resistance Database) utvrdila je da bi PrEP vjerojatno imao "zanemariv utjecaj" na širenje otporne HIV-a među MSM-om, skupinu s visokom rizikom u mnogim razvijenim zemljama.
PrEP preporuke
CDC je objavio privremene upute o upotrebi PrEP u MSM, spolno aktivnim heteroseksualnim odraslima i IDU-ima. Prije započinjanja PrEP-a liječnik će najprije utvrditi prihvatljivost osobe:
Izvršavanjem HIV testa radi potvrđivanja statusa HIV-a
Testiranje infekcije ako osoba ima simptome akutne serokonverzije ili je imala moguću izloženost HIV-u u prethodnom mjesec (bilo kroz nezaštićeni seks ili dijeljene igle).
- Procjena je li osoba u stalnom, visokom riziku za stjecanje HIV-a.
- Potvrđujući da osoba ima procijenjeni klirens kreatinina veći od 60mL u minuti.
- Screening za hepatitis B (HBV) i spolno prenosive bolesti.
- Osim toga, liječnici će procijeniti je li žena trudna ili namjerava zatrudnjeti. Iako nije bilo izvještaja o dojenčadi koja su bila izložena Truvadi, sigurnost droge još nije u potpunosti procijenjena. Prema tome, CDC ne preporučuje PrEP za žene koje dojče.
- Nakon potvrde prihvatljivosti, osobi će biti propisana jednom dnevnom dozom Truvada. Tada bi se provodilo savjetovanje o smanjenju rizika (uključujući sigurnije seksualno navođenje za IDU kako bi se spriječilo infekcija kroz nezaštićeni seks).
Općenito govoreći, recept bi bio ne više od 90 dana, obnovljivim tek nakon testiranja HIV-a, potvrđuje da osoba ostaje seronegativna.
Osim toga, rutinsko STD screening bi trebao biti izveden dvaput godišnje, kao i test trudnoće za žene. Također treba pratiti serumski kreatinin i klirens kreatinina, idealno s prvom praćenjem, a zatim dvaput godišnje nakon toga.
