Pregled
Ljudski organi ne izvršavaju svoje odgovornosti u izolaciji. One međusobno komuniciraju. Oni ovise jedni o drugima. Razumijevanje funkcije organa zahtijeva razumijevanje uloge drugih organa. Ljudsko tijelo je poput stvarno kompliciranog orkestra. Ako biste samo slušali pojedinačne glazbenike, možda nećete cijeniti simfoniju. Jednom kad razumijemo ovaj važan koncept, postaje lakše shvatiti da problemi s funkcijom jednog organa mogu negativno utjecati na drugi.
Definicija hepatorenalnog sindroma (HRS)
Kao što pojam sugerira, riječ "hepato" se odnosi na jetru, a "bubrežna" se odnosi na bubreg. Stoga, hepatorenalni sindrom podrazumijeva stanje u kojem bolest jetre dovodi do bolesti bubrega ili u ekstremnim slučajevima, potpuni neuspjeh bubrega.
Ali, zašto moramo znati o hepatorenal sindromu? Bolest jetre prilično je zajednička osoba (mislim hepatitis B ili C, alkohol, itd.). I u svemiru bolesti jetre, hepatorenalni sindrom nije neuobičajeno stanje. Ifact, prema jednoj statistici, 40 posto bolesnika s cirozom (ožiljci, iscrpljena jetra) i ascite (akumulacija tekućine u trbuhu koja se odvija u naprednoj bolesti jetre) razviti hepatorenalni sindrom unutar 5 godina.
Faktor rizika
Inicijalni faktor u hepatorenalnom sindromu je uvijek neka vrsta bolesti jetre.
To bi moglo biti sve što je u rasponu od hepatitisa (od virusa poput hepatitisa B ili C, lijekova, autoimunih bolesti itd.), Do tumora u jetri, cirozi, ili čak najnadarenijem obliku bolesti jetre povezanog s brzim smanjenjem funkcije jetre , nazvan fulminantni zatajenje jetre. Svi ovi uvjeti mogu uzrokovati bubrežnu bolest i zatajenje bubrega različitih razina ozbiljnosti kod pacijenta s hepatorenom.
Međutim, postoje neki jasno identificirani i specifični čimbenici rizika koji znatno povećavaju šanse da netko razvije zatajenje bubrega zbog bolesti jetre.
Infekcija trbušne šupljine (koja se ponekad može pojaviti kod osoba s cirozom), nazvan spontani bakterijski peritonitis (SBP)
- Krvarenje u crijevima, što je uobičajeno kod bolesnika s cirozom iz krvnih žila koji se izbuče u jednjaku (npr. Vodene pilule (diuretici poput furosemida ili spironolaktona) koji se daju bolesnicima s cirozom i preopterećenjem tekućine ne uzrokuju hepatorenalni sindrom (iako mogu na druge načine povrijediti bubrege).
- Progresija bolesti
Mehanizmi kojima se bolest jetre stvara probleme s funkcijom bubrega smatra se da se odnose na "preusmjeravanje" krvne opskrbe daleko od bubrega i na ostatak organa trbušne šupljine (tzv. "
splanktonska cirkulacija
").Jedan od glavnih čimbenika koji određuje opskrbu krvlju svakom organu je otpor koji se susreće s krvlju koja teče na taj organ. Dakle, na temelju zakona fizike,uže krvne žile, veća je otpornost
da bi stvorila protok krvi . Kao primjer, zamislite ako pokušavate pumpati vodu kroz dvije različite vrtne cijevi koristeći jednaku količinu tlaka (koja u ljudskom tijelu generira srce). Ako oba crijeva imaju lumene koji su bili iste veličine / kalibra, moglo bi se očekivati da će kroz njih proći jednaka količina vode. Sada, što bi se dogodilo da je jedna od tih crijeva bila znatno širi (veći kalibar) od druge? Pa, više vode će prvenstveno prolaziti kroz širinu crijeva zbog manje otpora da se voda susreće tamo.Na sličan način, u slučaju hepatorenalnog sindroma, širenje (dilatacija) pojedinih krvnih žila u krvotoku trbušne splančane
odvlači krv iz bubrega (čije krvne žile su gušene). Iako to ne mora nužno odvijati u različitim linearnim koracima, radi razumijevanja, evo kako bismo mogli ovo mapirati:
Korak 1 – Inicijalni okidač je nešto što se naziva
portalna hipertenzija (povećanje krvnog tlaka u određenim venskim krvotvima koje ispušta krv iz želuca, slezene, gušterače, crijeva), što je uobičajeno kod naprednih bolesnika s jetrenom bolešću. To mijenja protok krvi u cirkulaciji trbušnih organa dilativnim splančanim krvnim žilama zbog proizvodnje kemikalije pod nazivom " dušikov oksid
- ". To proizvode sami krvne žile i ona je ista kemikalija koju su znanstvenici privukli u stvaranje lijekova poput Viagre. 2. korak – Premda se gore navedene krvne žile rastvaraju (a time i preferencijalno uzimanje više krvi kroz njih), u bubrezima su se krvne žile koje počinju sužavati (time smanjujući njihovu količinu krvi). Detaljni mehanizmi za to su izvan okvira ovog članka, no misli se da je povezan s aktivacijom tzv. Renin-angiotenzinskog sustava. Ove promjene krvnog toka kulminiraju i stvaraju relativno brzi pad funkcije bubrega. DijagnozaDijagnoza hepatorenalnog sindroma nije jasan test krvi. Obično liječnici nazivajudijagnoza isključenja
- . Drugim riječima, obično bi se gledalo na kliničku prezentaciju pacijenta s jetrenim bolestima koji su inače bili neobjašnjeni zatajenje bubrega. Preduvjet za dijagnozu je da će liječnik morati isključiti da zatajenje bubrega nije posljedica bilo kojeg drugog uzroka (dehidracija, učinak lijekova koji bi mogli povrijediti bubrega poput NSAID boli, imunološki učinak hepatitis B ili C virusa, autoimunog bolesti, opstrukcije, itd.). Nakon što se taj uvjet ispuni, počinjemo potvrđivanjem pada funkcije bubrega gledanjem određenih kliničkih značajki i testova:
Povišena razina kreatinina u krvi, povezana s smanjenjem brzine filtriranja bubrega (GFR)
Ispuštanje urina izlaz
Niska razina natrija prisutna u urinu Ultrazvuk bubrega, koji ne mora nužno pokazivati ništa, ali bi mogao isključiti druge uzroke zatajenja bubrega kod pacijenta koji se pretpostavlja da ima hepatorenalni sindromIspitivanje krvi ili proteina u mokraći. Nijedna / minimalna razina će poduprijeti dijagnozu hepatorenalnog sindroma. Odgovor na terapiju također se koristi kao retrospektivni "surrogatni test" za dijagnozu. Drugim riječima, ako funkcija bubrega značajno poboljšava nakon "hidratacije" (što može uključivati davanje pacijentu intravenoznim tekućinama ili protein infuzija albumina), to je manje vjerojatno da će biti hepatorenalni sindrom. Zapravo, otpornost na ove konzervativne terapije obično će izazvati sumnju oko prisutnosti hepatorenalnog sindroma
- Želim naglasiti da čak i dijagnosticiranje zatajenja bubrega možda nije uvijek jednostavno u bolesnika s naprednom bolesti jetre ili cirozom. To je zato što najčešći test na kojem ovise o procjeni funkcije bubrega, razina kreatinina u serumu, ne bi moglo pretežno povećati broj bolesnika s cirozom. Stoga, samo gledanje razine serumskog kreatinina moglo bi dovesti u zabludu dijagnostičara, jer će dovesti do podcjenjivanja ozbiljnosti zatajenja bubrega. Stoga bi drugi testovi poput 24-satnog čišćenja kreatinina urina mogli biti potrebni za potporu ili odbijanje razine zatajenja bubrega.
- Vrste
- Kada se dijagnoza potvrdi pomoću gore navedenih kriterija, liječnici će klasificirati hepatorenalni sindrom u tip I ili tip II. Razlika leži u težini i tijeku bolesti. Tip I je teža vrsta, povezana s brzim i dubokim (preko 50%) smanjenjem funkcije bubrega za manje od 2 tjedna.
- Liječenje
- Sada kad shvatimo da je hepatorenalni sindrom pokrenut zbog bolesti jetre (s porastom hipertenzije kao agentom provokatora), lako je shvatiti zašto je liječenje osnovne bolesti jetre prioritet i ključno liječenje. Nažalost, to nije uvijek moguće. Zapravo, mogu postojati subjekti za koje ne postoji liječenje ili, kao u slučaju fulminantnog zatajenja jetre, gdje liječenje (osim transplantacije jetre) možda čak i ne može raditi. Konačno, postoji faktor vremena. Osobito u tipu HRS-a. Stoga, iako se bolest jetre može liječiti, možda neće biti moguće čekati njegovo liječenje u bolesnika s neuspješnim bubrezima. U tom slučaju, lijekovi i dijaliza postaju neophodni. Evo nekoliko izbora koje imamo:
- Posljednjih godina, postoje dobri dokazi o ulozi novog lijeka pod nazivom terlipressin. Nažalost, nije lako dostupna u Sjedinjenim Državama, iako se njegova upotreba preporučuje u većini zemalja za liječenje hepatorenalnog sindroma. Ono što ovdje dolazimo jest ili lijek koji se naziva norepinefrin (uobičajeni lijek koji se koristi u ICU za podizanje krvnog tlaka kod osoba s prekomjernim niskim krvnim tlakom iz šoka), kao i "režim koktela" koji uključuje 3 lijekova, pod nazivom oktreotid, midodrin i albumin (glavni protein prisutan u krvi).
Ako ti lijekovi ne rade, intervencijski postupak koji se zove TIPS (transjugularni intrahepatic portosystemic shunt) može biti koristan, iako dolazi sa svojim vlastitim skupom problema.
Konačno, ako sve ne uspije i bubrezi se ne oporave, dijaliza bi mogla biti neophodna kao "terapija mosta" dok se bolest jetre ne može riješiti definitivno.
Uobičajeno, ako gore opisani lijekovi ne rade u roku od dva tjedna, liječenje se može smatrati uzaludnim, a rizik od smrti ide drastično.
Prevencija
To ovisi. Ako pacijent ima poznatu bolest jetre s komplikacijama koje su priznate precipitanti (kao što je gore opisano u odjeljku o visokorizičnim bolesnicima) hepatorenalnog sindroma, neke preventivne terapije mogu djelovati. Na primjer, bolesnici s cirozom i tekućinom u abdomenu (zvanima ascites) mogu imati koristi od antibiotika nazvanog norfloksacin. Pacijenti mogu imati koristi od intravenoznog nabiranja albumina.
