Razumijevanje razloga zbog kojih medicinske tvrdnje biti odbijen od strane osiguravatelja može pomoći ograničiti broj odbijanja vaše medicinske ured prima. Jedini način da ih spriječimo je biti svjestan onoga što jesu.
1Incorrect Patient Identifier Information
Važno je podnijeti medicinsku tvrdnju s točnim brojem informacija pacijenta. Bez takvih informacija, plan zdravstvenog osiguranja ne može identificirati pacijenta za plaćanje ili primijeniti podatke o zahtjevu koji se primjenjuju na odgovarajući račun zdravstvenog osiguranja bolesnika.
Neke od najčešćih grešaka koje mogu uzrokovati tvrdnju o odbijanju zbog netočnih informacija identifikatora bolesnika su:
- Pretplatnik ili ime pacijenta pogrešno napisano
- Datum rođenja pretplatnika ili pacijenta na zahtjev ne podudara se s datumom rođenja u sustavu zdravstvenog osiguranja
- Broj pretplatnika nedostaje od zahtjeva ili nevažeći
- Broj pretplatnika nedostaje ili nije važeći
2 Ukinut prekršaj
Provjera primanja osiguranja prije pružanja usluga može upozoriti medicinsku službu ako je osiguranje pokriveno pacijentom aktivno ili je prekinut. To će vam omogućiti da dobijete više ažurnih informacija o osiguranju ili prepoznate pacijenta kao samopomoć.
3 Zahtijeva prethodnu autorizaciju ili provjeru
Mnoge usluge koje se smatraju neuzbudljivima mogu zahtijevati prethodno odobrenje. Uobičajeno je da većina obveznika osiguranja zahtijeva prethodno odobrenje za skupe radiološke usluge kao što su ultrazvuk, CT i MRI. Određene kirurške zahvate i ambulante mogu također zahtijevati prethodno odobrenje.
Usluge koje se pružaju pacijentu koji zahtijeva prethodno odobrenje vjerojatno će odbiti osiguratelj. Usluge neće biti odbijene ako se pružene usluge smatraju hitnim hitnim slučajevima. Davatelj usluga može pokušati dobiti "retro-autorizaciju" u roku od 24 do 72 sata nakon primitka usluga, ovisno o smjernicama osiguratelja.
4Službe isključene ili ne obuhvaćene
Izuzeci ili neobrađene usluge odnose se na određene službe medicinskog ureda koje su isključene iz pacijentovog zdravstvenog osiguranja. Pacijenti će morati platiti 100 posto za ove usluge.
Ovo je još jedan razlog zašto je važno kontaktirati pacijentovo osiguranje prije pružanja usluga. Loša usluga korisnicima može zakasniti pacijenta za neopterećene troškove bez da ih obavijestite da bi mogli biti odgovorni za troškove prije njihovog postupka.
5 Zahtjev za medicinsku evidenciju
Neki planovi zdravstvenog osiguranja mogu zahtijevati medicinske podatke kada zahtjev zahtijeva daljnju dokumentaciju kako bi presudio tužbu. Medicinski zapis uključuje, ali ne ograničavajući se na sljedeće:
- Pacijentna medicinska povijest
- Pacijent fizička izvješća
- Liječnik konzultacija izvješća
- Patient iscjedak sažetaka
- Radiologija izvješća
- Operativna izvješća
6 Koordinacija Prednosti
Koordinacija odbijanje koristi može uključivati:
- Ostalo osiguranje je primarni
- Nedostaje EOB (procjena koristi)
- Član ne ažurira osiguravatelja s ostalim informacijama o osiguranju
Koordinacija koristi je izraz koji se koristi kada pacijent ima dva ili više planova zdravstvenog osiguranja. Određuje se određena pravila kako bi se utvrdilo koji plan zdravstvenog osiguranja plaća osnovni, srednji ili tercijarni. Postoji nekoliko smjernica za utvrđivanje kojim redom medicinski ured mora naplatiti svaki plan zdravstvenog osiguranja.
7Bill prijevoznik odgovornosti
Ako je tvrdnja kodirana kao nesreća uzrokovana auto ili radom, neki prijevoznici odbijaju platiti dok se ne naplaćuje auto osiguranje ili nosač naknade za radnike.
Za usluge vezane uz nesreće, sljedeće osiguranje od odgovornosti treće strane uvijek treba biti podneseno kao primarno:
- motorna vozila ili auto osiguranje, uključujući krivnju, politiku ili Med Pay
- Osiguranje od radnika
- Osiguranje domaćeg vlasnika
- Zlouporaba osiguranja
- Osiguranje od odgovornosti za poslovanje
8 Nedostaju ili Nevažeći CPT ili HCPCS kodovi
Kako bi medicinski zahtjevi za ispravno obraditi, postoje standardni kodovi koji se koriste za identifikaciju usluga i postupaka. Ovaj sustav kodiranja naziva se sustavom zajedničkog kodiranja zdravstvene zaštite (HCPCS i izgovara "hicks pijucima").
Pobrinite se da vaši medicinski koderi ostanu ažurirani na HCPCS kodovima. Promjene kodova HCPCS-a se periodički ažuriraju zbog novih kodova koji se razvijaju za nove postupke i aktualne kodove koji se revidiraju ili odbacuju.
9Timely Podnošenje
Budite svjesni pravodobnih rokova podnošenja za svaki prijevoznik. Neki primjeri pravodobnog podnošenja rokova uključuju:
- United Health Care: Pravovremena podnošenja ograničenja navedena su u ugovoru o pružanju usluga
- Cigna: Osim ako se ne primjenjuje zakon ili druga iznimka –
- Sudjelujući pružatelji zdravstvene skrbi imaju tri (3) mjeseca (90 dana) nakon datum usluživanja.
- Davatelji usluga izvan mreže imaju šest (6) mjeseci (180 dana) nakon datuma usluge.
- Aetna: Osim ako se ne primjenjuje državni zakon ili druga iznimka –
- Liječnici imaju 90 dana od datuma podnošenja zahtjeva za plaćanje.
- Bolnice imaju jednu godinu od datuma usluge da podnesu zahtjev za isplatu.
- TRICARE: Zahtjevi se trebaju podnijeti u roku od godine dana od datuma dostave.
10No preporuka na datoteci
Neke postupke zahtijevaju da pacijent dobije uputnicu od svog liječnika obitelji prije pružanja usluga.
