Razumijevanje onoga što je HMO i kako oni rade kritični su pri odabiru zdravstvenog plana tijekom otvorenog upisa, kao i prilikom korištenja vašeg HMO-a nakon što se upišete.
Što je HMO?
HMO označava organizaciju za održavanje zdravlja, vrstu upravljanog zdravstvenog osiguranja. Kao što ime implicira, jedan od primarnih ciljeva HMO-a je zadržati svoje članove zdravima. Vaš HMO bi radije potrošio malu količinu novca kako bi spriječio bolest nego što je puno novaca kasnije pokušao liječiti.
Ako već imate kronično stanje, vaš HMO će pokušati upravljati tim stanjem kako bi vas što više zdravi.
Od 2016. godine, više od 92 milijuna Amerikanaca imalo je pokrivenost u HMO-u. To je uključivalo ljude u poslodavcima koji su bili sponzorirani i pojedinačni tržišni planovi, kao i osobe u Medicare Advantage HMOs i Medicaid uspjeli su voditi brigu o HMO-ima.
Kako radi?
1. Morate imati liječnika primarne zdravstvene zaštite.
Vaš liječnik opće prakse, obično obiteljski liječnik, internist ili pedijatar, bit će vaš glavni liječnik i koordinirat će vašu brigu. Vaš odnos s liječnikom primarne zdravstvene zaštite vrlo je važan u HMO-u. Pazite da se osjećate ugodno s njim ili se prebacite. Imate pravo izabrati svog liječnika primarne zdravstvene zaštite sve dok je on u HMO mreži. Ako ga ne odaberete, osiguratelj će vam dodijeliti jedan.
2. Vaš liječnik primarne zdravstvene zaštite mora vas uputiti na bilo kakav poseban tretman.
Vaš liječnik primarne zdravstvene zaštite bit će onaj koji odluči da li vam je potrebna druga vrsta skrbi ili ne, i mora vam uputiti da ga primite. Primjeri su viđenje stručnjaka, dobivanje fizičke terapije ili dobivanje medicinske opreme kao što je invalidska kolica. Zahtjev za preporukom osigurava da su tretmani, testovi i specijalna skrb koju primate medicinski nužni.
Bez upućivanja, nemate dozvolu za te usluge, a HMO ih neće platiti.
Prednost ovom sustavu je da pacijenti primaju manje nepotrebnih usluga. No, nedostatak je što pacijenti moraju vidjeti više pružatelja usluga (liječnik primarne njege, kao i stručnjak) i platiti kopije ili druge dijeljenje troškova za svaki posjet.
3. Morate koristiti davatelje usluga u mreži.
Svaki HMO ima popis pružatelja zdravstvene skrbi koji su u svojoj mreži. Ti pružatelji usluga pokrivaju široku paletu usluga zdravstvene zaštite, uključujući liječnike, stručnjake, ljekarne, bolnice, laboratorije, rendgenske uređaje i logopedije. Ako se brinete izvan mreže, HMO ga neće platiti; zaboravit ćete plaćati cijeli račun.
Slučajno uzimanje vanjske skrbi može biti vrlo skupa pogreška kad imate HMO. Ispunite recept na mrežnoj ljekarnici ili provjerite krvne pretrage od strane krivog laboratorija i mogli biste biti zaglavi s računom stotinama ili čak tisućama dolara.
Vaša je odgovornost znati koji su pružatelji usluga u vašoj HMO mreži. Ovo nije jako komplicirano s HMO poput Kaiser Permanente gdje su mrežni pružatelji usluga svi u istoj zgradi i ne vide nitko osim Kaiserovih pacijenata.
Ali, ako imate HMO s osiguravateljima poput United Healthcare, Aetna ili WellPoint, njegovi pružatelji usluga u mreži neće uvijek biti na istom mjestu i često vidjeti pacijente koji nisu članovi HMO-a. Ne možete to pretpostaviti, samo zato što je laboratorij dolje u hodniku iz svog liječničkog ureda, taj laboratorij je u vašoj HMO mreži. Morate provjeriti.
Postoje tri izuzeća od zahtjeva za ostankom u mreži:
- Pravi hitni slučajevi.
- HMO nema davatelja usluga u mreži za specijalističku uslugu koja vam je potrebna. Ovo je rijetko. No, ako vam se to dogodi, unaprijed odredite izvanmrežnu skrb o specijalnosti s HMO-om, držite svoj HMO u petlji.
- Usred kompleksnog tečaja specijalnog tretmana kada postanete član HMO-a, a vaš stručnjak nije dio HMO-a. Većina HMO-a odlučuje hoće li možda završiti tijek liječenja s vašim trenutnim liječnikom od slučaja do slučaja.
4. Vaši zahtjevi za dijeljenje troškova u HMO obično su niski.
Dijeljenje troškova kao što su deductibles, copayments i coinsurance se čuva na minimum s HMO. Neki HMO-ovi koji su pod pokroviteljstvom poslodavaca ne zahtijevaju nikakvu deductible (ili imaju minimalnu deductible) i zahtijevaju samo malu kopayment za neke usluge. Zbog niske cijene i niskih premija, HMO se smatra jednim od najisplativijih izbora za zdravstveno osiguranje.
Međutim, u pojedinim tržištima zdravstvenog osiguranja, gdje je oko 7 posto američke populacije dobilo svoju pokrivenost 2016. godine, HMO-ovi imaju tendenciju da imaju mnogo veće odbitne iznose i troškove izvan džepa. U nekim državama, jedini planovi dostupni na pojedinom tržištu su HMO, s deductibles koji dosežu visoku kao nekoliko tisuća dolara. U većini država postoji tendencija da postoji manje izbora dostupnih na pojedinom tržištu u smislu vrsta mreže (HMO, PPO, EPO ili POS), u usporedbi s tržištem pod pokroviteljstvom poslodavca, gdje izbor za odabir mreže ostaje još robustan.
HMO nasuprot ostalim vrstama zdravstvenog osiguranja
Sve vrste zdravstvenog osiguranja za zbrinjavanje (koje obuhvaćaju gotovo sve privatne pokrivenosti u SAD-u) imaju neke zajedničke stvari. Na primjer, nijedan plan zdravstvene skrbi za njegu ne plaća se za njegu koja nije medicinski potrebna, a svi upravljani planovi skrbi imaju mehanizme koji im pomažu shvatiti kakva je medicinska nužnost i kakva briga nije.
Planovi za upravljanje skrbi kao što su PPO, EPO i POS planovi razlikuju se od HMO na nekoliko načina. Neki će platiti skrb izvan mreže, a neki neće (svi trebaju, ako je zaista hitno). Neki imaju niske zahtjeve za dijeljenje troškova, dok drugi imaju veliku količinu odbitnih prihoda i zahtijevaju značajnu koinsurance. Neki zahtijevaju liječnika primarne zdravstvene zaštite, ali drugi ne.
Možete saznati više o razlikama između vrsta zdravstvenih planova u, HMO, PPO, EPO i POS-Što je razlika i koja je najbolja?
