Aktuarska vrijednost je mjera postotka troškova zdravstvene njege koja se plaća planom zdravstvenog osiguranja. Postao je posebno važan jer je implementiran Zakon o prihvatljivoj zaštiti jer ACA zahtijeva da planovi zdravstvenog osiguranja za pojedine i male skupine budu unutar specifičnih raspona u smislu njihove aktuarske vrijednosti.
Sam koncept je dovoljno jednostavan: plan zdravlja plaća određeni postotak troškova zdravstvene zaštite, a članovi plana plaćaju ostatak.
No bitno je shvatiti da se aktuarska vrijednost ne izračunava na osnovi per-enrollee. Umjesto toga, izračunava se u standardnoj populaciji (standardna se populacija temelji na podacima prikupljenim preko 54 milijuna registriranih osoba u planovima zdravstvenog osiguranja pojedinca i grupe). Drugim riječima, ako neki plan ima aktuarsku vrijednost od 70 posto, ona će platiti 70 posto prosječnih troškova zdravstvene zaštite u cijeloj standardnoj populaciji. To ne, međutim, platiti 70 posto svaki enrollee’s troškova.
Jedan plan, jedan aktuarijalna vrijednost, vrlo različiti rezultati za pojedine članove
Kao primjer, razmotrite plan s odbitnim iznosom od 2.500 dolara i maksimalnom vrijednošću od 5.000 dolara, koji pokriva samo preventivne usluge prije nego što se porezni obveznik ispuni. Recimo da je Bob pod pokroviteljstvom ovog plana, a njegova jedina medicinska njega tijekom godine je putovanje u hitnu brigu za nekoliko šavova kad mu raskrize ruku. Zbog jednostavnosti, reći ćemo da je hitna skrb računa 1.500 dolara.
To je manje od njegovog odbitka, tako da će Bob morati platiti cijelu 1.500 dolara. Drugim riječima, on je platio 100 posto svojih troškova zdravstvene zaštite za godinu dana, a njegov osiguratelj je platio 0 posto (pod pretpostavkom da nije primio nikakvu preventivnu skrb).
Sada razmislimo o Alanu, koji ima pokrivenost pod istim planom. Alanu se u veljači dijagnosticira rak i udara u maksimumu plana u istom mjesecu.
Do kraja godine, Alan je plan zdravstvenog osiguranja platio 240.000 dolara za njegovu skrb, a Alan je platio 5.000 dolara (maksimalni maksimum). U slučaju Alana, njegova police osiguranja platila je 98 posto svojih troškova, a Alan je platio samo 2 posto troškova. Ali Alan i Bob oboje imaju isti plan, a za ovaj primjer kažemo da je to srebrni plan, što znači da ima aktuarsku vrijednost od otprilike 70 posto. Gledajući to iz te perspektive, očito je da na individualnoj razini postoji široka varijacija u pogledu postotka troškova svake enrollee koji su obuhvaćeni zdravstvenim planom, jer ovisi o tome koliko zdravstvenih usluga svaka osoba treba tijekom godine. No, općenito, preko standardne populacije, plan koji Bob i Alan imaju prosječno oko 70 posto troškova.
ACA i aktuarijska vrijednost
Prema ACA propisima, sve nove (na snazi od siječnja 2014. ili kasnije) planovi pojedinih i malih grupa moraju se uklopiti u jednu od četiri metalne razine, koje su kategorizirane na temelju aktuarske vrijednosti (napominjemo da katastrofalni planovi ne uklapaju se u kategorije metalnih razina, također su dozvoljene na pojedinom tržištu, ali ih mogu kupiti samo osobe mlađe od 30 godina ili oni koji imaju teškoća izuzeće od individualnog mandata ACA-e).
Metalne razine su dizajnirane kao bronca, srebro, zlato i platina. Brončani planovi imaju aktuarsku vrijednost od otprilike 60 posto, srebrni planovi za 70 posto, zlato planira 80 posto, a platinasti planovi za 90 posto. Budući da je osiguravateljima teško stvoriti planove koji imaju preciznu aktuarsku vrijednost, ACA omogućuje de minimus raspon od +/- 2. To znači, na primjer, da srebrni plan može imati aktuarsku vrijednost bilo gdje od 68 do 72 posto, a zlatni plan može imati aktuarsku vrijednost između 78 i 82 posto.
U prosincu 2016. HHS je dovršio pravilo koje omogućava brončane planove (aktuarske vrijednosti oko 60 posto) da imaju de minimus raspon od -2 / + 5, počevši od 2018. godine (drugim riječima, između 58 i 65 posto).
Tada je u travnju 2017. HHS završio propise o stabilizaciji tržišta koji omogućuju de minimis raspon proširenja na -4 / + 2 za srebrne, zlatne i platinske planove, a dodatno proširuje novi de minimus raspon za brončane planove na -4 / + 5 ,
Prema novim pravilima, koja su na snazi 2018. godine:
Brončani planovi mogu imati aktuarske vrijednosti između 56 i 65 posto.
- Srebrni planovi mogu imati aktuarske vrijednosti između 66 i 72 posto.
- Zlatni planovi mogu imati aktuarske vrijednosti između 76 i 82 posto.
- Platinum planovi mogu imati aktuarske vrijednosti između 86 i 92 posto.
- Izračunavanje aktuarijske vrijednosti: Samo se u mreži EHBs broje
Savezna vlada stvorila je kalkulator aktuarske vrijednosti – koji se godišnje ažurira – da osiguravatelji koriste za određivanje aktuarske vrijednosti planova koje predlažu za sljedeću godinu (evo objašnjenja kalkulatora aktuarske vrijednosti za 2017.).
Samo se usluge koje se smatraju bitnim zdravstvenim prednostima (EHBs) broje u izračunu. Osiguravateljima je dopušteno pokrivanje dodatnih usluga, ali to se ne računa u aktuarsku vrijednost plana.
Osim toga, izračuni aktuarske vrijednosti primjenjuju se samo na pokrivenost mrežom, tako da pokrivenost izvan mreže koja plan daje, ako postoji, nije dio utvrđivanja aktuarske vrijednosti plana.
Velike grupe i samostalno osigurani planovi imaju drugačija pravila
Uvjeti aktuarske vrijednosti metalne razine u ACA vrijede za planove pojedinih i malih grupa. No, velike grupe planova (u većini država, što znači više od 50 zaposlenika, ali u nekoliko država, to znači više od 100 zaposlenika), a samoprovizni planovi imaju različita pravila.
Za velike skupine i samostalne planove, zahtjev je da plan daje minimalnu vrijednost, koja se definira kao pokriva najmanje 60 posto troškova za standardnu populaciju. Postoji kalkulator minimalne vrijednosti koji je sličan kalkulatoru aktuarske vrijednosti koji se koristi za planove pojedinih i malih grupa, ali kalkulatori imaju nekoliko ključnih razlika.
Velike grupe i samoprocjeni planovi ne moraju odgovarati kategorijama razine metala koje se primjenjuju na tržištu pojedinca i malih grupa, tako da postoji veća varijacija od jednog plana do drugog u velikoj grupi i samostalnim tržištima. Ti planovi moraju pokriti najmanje 60 posto prosječnih troškova standardne populacije, ali oni mogu pokriti sve postotke troškova iznad te razine, bez potrebe za oblikovanjem svojih prednosti kako bi se uklapale u usko definirane raspone.
Planovi s istom aktuarijalnom vrijednošću obično imaju različite planove
Kalkulator aktuarske vrijednosti omogućuje osiguravateljima da oblikuju jedinstvene planove koji svi završavaju unutar istog aktuarskog raspona vrijednosti. Zato možete pogledati 10 različitih srebrnih planova i vidjeti 10 vrlo različitih planova, s velikim brojem deductibles, copays i coinsurance.
Kalifornijska zdravstvena razmjena zahtijeva standardizaciju svih planova za pojedinačne i male grupe, što znači da su svi raspoloživi planovi u određenoj metalnoj razini praktički identični u smislu koristi od jednog do drugog plana, iako svi imaju različite pružatelje usluga mreža. Postoji nekoliko drugih država koja zahtijevaju neke standardizirane planove, ali također dopuštaju nestandardizirane planove, a HealthCare.gov je 2017. godine predstavio standardizirane planove (uz ne-standardizirane planove).
Ali standardizacija plana nije ista stvar kao aktuarska vrijednost. Ako država ili razmjena zahtijevaju planiranje standardizacije, svi raspoloživi planovi imaju iste precizne prednosti u odnosu na sve mjerne podatke koji se koriste za standardizaciju (odbitke, kopije, koinsurance, maksimalni džepni maksimum itd.). Ovo je suprotno zahtjevima aktuarske vrijednosti, koji omogućuju značajne varijacije u smislu planiranja i prednosti, čak i za planove koji imaju istu aktuarsku vrijednost.
Varijacija između planova na istoj razini metala može se desiti čak i kada planovi imaju istu aktuarsku vrijednost (npr. Dva planova s različitim izvedbama mogu imati aktuarsku vrijednost od točno 80%). Ali domet de minimus koji je dopušten na svakoj razini metala – i proširenje raspona za 2018. – dodatno povećava dopuštenu varijaciju unutar jedne metalne razine. Za plan 2018, plan s aktuarskom vrijednošću od 56 posto je brončani plan, pa tako i plan s aktuarskom vrijednošću od 65 posto. Očito, ova dva planova imat će vrlo različite dizajne koristi, ali obje će se smatrati brončanim planovima.
