Što je objašnjenje prednosti?
Objašnjenje koristi (EOB) je obrazac ili dokument koji vam može poslati vaša osiguravajuća tvrtka nekoliko tjedana ili mjeseci nakon što ste imali zdravstvenu uslugu koju je društvo za osiguranje platilo (ili nakon podnošenja zahtjeva, čak i ako cijeli trošak primijenjen je na vašu odbitnu vrijednost i smatra se vašom odgovornošću).
Trebali biste dobiti EOB ako imate privatno zdravstveno osiguranje, zdravstveni plan svog poslodavca ili Medicare.
Savjet Mikea dr.: Ako ste član organizacije za održavanje zdravlja (HMO) koje plaća liječniku putem određenog iznosa novca svaki mjesec kako bi se brinula za vas, možda nećete dobiti EOB jer je vaš liječnik ne naplaćuje osiguravajuće društvo. Ova vrsta aranžmana nije uobičajena.
Vaša EOB vam daje informacije o tome kako je potraživanje od osiguranja zdravstvenog pružatelja (poput liječnika ili bolnice) plaćeno u vaše ime.
Koje su informacije u mojoj objašnjenju prednosti?
Vaš EOB ima mnogo korisnih informacija koje vam mogu pomoći pratiti troškove zdravstvene zaštite i poslužiti kao podsjetnik na medicinske usluge koje ste primili tijekom proteklih nekoliko godina.
Tipičan EOB ima sljedeće informacije:
- Pacijent: Ime osobe koja je primila uslugu. To može biti vi ili jedan od vaših uzdržavanih osoba.
- osigurani ID broj: identifikacijski broj koji vam je dodijelio vaša osiguravajuća tvrtka. To bi trebalo odgovarati broju na vašoj osigurateljnoj kartici.
- Broj zahtjeva: Broj koji identificira ili se odnosi na tvrdnju da ste vi ili vaš davatelj zdravstvenih usluga dostavili osiguravajućem društvu. Uz vaš ID broj osiguranja, trebat će vam taj broj zahtjeva ako imate pitanja o svom zdravstvenom planu.
- Uslužitelj: Ime pružatelja usluga koji je izvršio usluge za vas ili vašeg ovisnika. To može biti ime liječnika, laboratorija, bolnice ili drugih zdravstvenih usluga.
- Vrsta usluge: Kôd i kratki opis zdravstvene usluge koja ste primili od davatelja usluga.
- Datumi usluge: Početni i završni datumi zdravstvene usluge koju ste primili od davatelja usluga. Ako je zahtjev za posjet liječniku, datumi početka i završetka bit će isti.
- Naknada (poznata i kao naplaćena naknada): iznos koji vaš davatelj usluga naplaćuje vašu osiguravajuću tvrtku za uslugu.
- Nije pokriveno iznos: Iznos novca koji vaše osiguravajuće društvo nije platilo vašeg davatelja usluga. Pored tog iznosa možete vidjeti kod koji daje razlog da liječniku nije uplaćen određeni iznos. Opis tih kodova obično se nalazi na dnu EOB-a, na poleđini EOB-a ili u bilješci priloženom vašem EOB-u. Osiguravatelji uglavnom pregovaraju o plaćanju stope s liječnicima, tako da iznos koji završi s plaćanjem (uključujući dijelove koje plaća osiguravatelj i pacijent) obično je manji od iznosa računa davatelja usluga. Razlika je naznačena na neki način na EOB, s iznosom koji nije pokriven ili ukupnim pokrivenim iznosom koji je niži od naplaćenog iznosa.
- Ukupni troškovi pacijenata: Iznos novca koji dugujete kao udio u računu. Taj iznos ovisi o zahtjevima iz paketa iz vašeg zdravstvenog plana, kao što su godišnji odbitni iznosi, doprinosi i koinsurance. Također, možda ste primili uslugu koja nije obuhvaćena vašim zdravstvenim planom u kojem slučaju ste odgovorni za plaćanje punog iznosa.
Dodatne informacije mogu uključivati iznos plaćanja koji je stvarno izvršen vašem pružatelju usluge i koliko ste ostvarili godišnji odbitni i vanjski džepni maksimum.
Ovisno o EOB-u vašeg osiguravajućeg društva, redoslijed informacija može se razlikovati.
Primjer EOB-a:
Frank F.
je 67-godišnji muškarac s dijabetesom tipa 2 i visokim krvnim tlakom. On je upisan u Medicare Advantage plan i svog liječnika svaka tri mjeseca vidi za praćenje njegovog dijabetesa. Šest tjedana nakon posljednjeg posjeta Frank je dobio EOB sa sljedećim informacijama:
- Pacijent: Frank F.
- Osiguran broj osobnog broja: 82921-804042125-00 – Frankov Medicare Advantage Plan Identifikacijski broj
- Broj zahtjeva: 64611989 – broj dodijeljen ovom zahtjevu Frankova Medicare Advantage plan
- Davatelj: David T. MD – ime Frankovog liječnika primarne zdravstvene zaštite
- Vrsta službe: Služba za praćenje posjeta
- Datumi usluge: 21.11.09. – dan kada je Frank imao na dužnost posjeta dr. David T.
- Trošak: 135,00 HRK – iznos koji je dr. David T. naplatio Frankov Medicare Advantage plan
- nije pokriven iznos: $ 70.00 – iznos dr. David T-ovog računa koji Frankov plan neće platiti. Kôd pored toga bio je 264, koji je opisan na poleđini Frankovog EOB-a kao "Preko Medicare dopušta"
- Ukupni troškovi pacijenata: 15,00 $ – Frankov uredski posjet copaymentu
- Iznos uplaćenog pružatelju: $ 50.00 – iznos novca da je Frankov Medicare Advantage plan poslao dr. Davida T.
Neka matematika: Dr. David T. dopuštao je $ 65 (njegovo je naplaćivanje od $ 135 minus iznos koji nije obuhvaćen od $ 70.00 = $ 65.00). Dobiva 15,00 dolara od Frank i 50,00 dolara od Medicare.
Zašto je vaše objašnjenje prednosti važno?
Ustanove liječnika, bolnice i medicinske naplate ponekad čine pogreške u naplati. Takve pogreške mogu imati neugodne i potencijalno ozbiljne, dugoročne financijske posljedice.
Vaša EOB je prozor u vašoj medicinskoj povijesti naplate. Pažljivo pregledajte kako biste bili sigurni da ste zapravo primili uslugu koja se naplaćuje, koliko je vaš liječnik primio, a vaš je udio točan i da je vaša dijagnoza i postupak ispravno navedeni i kodirani.
Da biste saznali više o tome zašto vaša EOB je važna i kako pronaći i izbjeći greške EOB-a, pročitajte:
- Objašnjenje prednosti – kako izbjeći pogreške na EOB-u
Da biste saznali kako liječnici, bolnice i osiguravajuće tvrtke koriste kodove na EOB-u i
- Saznajte o kodovima osiguranja kako biste izbjegli pogreške naplate
Savjet od dr. Mike: Vaša EOB bi trebao imati telefonski broj službe za korisnike. Nemojte se ustručavati nazvati taj broj ako imate bilo kakvih pitanja ili nedoumica vezanih uz informacije o EOB-u.
