Zastoje u zdravstvenom osiguranju se događa kada vaše zdravstveno osiguranje odbija platiti za nešto.
Također poznat kao poricanje zahtjeva, vaš osiguravatelj može odbiti platiti liječenje, testiranje ili postupak nakon što ste ga obavili ili dok tražite pre-autorizaciju prije nego što primite zdravstvenu službu.
Zašto zdravstveno osiguranje Pitanja zabrane
Postoje doslovno stotine razloga zdravstveni plan može uskratiti plaćanje za zdravstvenu uslugu.
Neki su razlozi jednostavni i relativno jednostavni za popravak, neki se teže rješavaju.
Uobičajeni razlozi za poricanje zdravstvenog osiguranja uključuju:
- Mješovite radove s papirom. Na primjer, vaš liječnički ured podnio je zahtjev za John Q. Public, ali vaš je osiguravatelj naveden kao John O. Public.
- Osiguravatelj smatra da je zatražena usluga medicinski neophodna. Postoje dva moguća razloga:
- Ne trebate traženu uslugu.
- Trebate tu uslugu, ali niste uvjerili svog zdravstvenog osiguravatelja. Možda morate pružiti više informacija o tome zašto vam je potrebna tražena usluga.
- Osiguravatelj želi da najprije probate drugačiji, obično jeftiniji izbor. U tom slučaju, više puta tražena usluga bit će odobrena ako najprije isprobate jeftiniju opciju i ne funkcionira.
- Tražena usluga nije pokrivena naknada. To je uobičajeno za stvari poput estetske kirurgije ili tretmana koje nije odobrila FDA.
- Vaš zdravstveni plan neće odobriti uslugu ako je to određeni zdravstveni djelatnik, ali će odobriti uslugu ako koristite nekog drugog pružatelja usluga. U tom se slučaju usluga može odobriti ako odaberete nekog drugog pružatelja zdravstvene skrbi. Alternativno, pokušajte uvjeriti osiguravajuće društvo da je vaš odabrani pružatelj usluga jedini pružatelj sposoban pružati tu uslugu.
- Nedostatne informacije s zahtjevom ili zahtjevom za prethodnu autorizaciju. Na primjer, zatražili ste MRI stopala, no liječnički ured nije poslao informacije o tome što nije u redu s vašom nogom.
- Niste slijedili pravila. Pretpostavimo da vaš zdravstveni plan zahtijeva da dobijete prethodnu autorizaciju za određeni ne-hitni test. Ispunite test bez dobivanja prethodne autorizacije vašeg osiguravatelja. Vaš osiguravatelj ima pravo odbiti plaćanje za taj test, čak i ako je zaista potreban jer niste slijedili pravila zdravstvenog plana.
Što učiniti o odbijanju
Bez obzira na to hoće li vaš zdravstveni plan odbiti zahtjev za uslugu koju ste već primili ili ako poništi zahtjev za predbilježbu, odbacivanje je frustrirajuće. Ako dobijete odbijanje predautorizacije, možda mislite da vam je zabranjeno pristup liječenju, testiranju ili postupku. Razmisli još jednom.
Poricanje ne znači da ne smijete imati tu određenu zdravstvenu službu. Umjesto toga, to samo znači da vaš osiguravatelj neće platiti za to. Ako ste spremni platiti za to sami, iz džepa, vjerojatno ćete moći obaviti zdravstvenu skrb bez daljnjeg kašnjenja.
Ako ne možete priuštiti plaćanje džepa ili ako ne želite, možda ćete htjeti pogledati uzrok odbijanja da vidite možete li ga preokrenuti.
Taj se proces naziva privlačnim poricanjem.
Svi zdravstveni planovi imaju proces na mjestu za žalbe uskraćivanja. Taj će proces biti naveden u informacijama koje primite kada se obavijesti da je zahtjev za zahtjev ili prethodno odobrenje odbijen. Pažljivo pratite žalbeni postupak vašeg zdravstvenog plana. Držite dobre zapise o svakom koraku koji ste poduzeli, kada ste ga preuzeli i s kim ste razgovarali ako radite stvari na telefonu.
Ako niste u mogućnosti riješiti problem radeći interno unutar vašeg zdravstvenog plana, možete zatražiti vanjski pregled poricanja. To znači da će vladina agencija ili druga neutralna treća strana pregledati vašu odbijenu tvrdnju.
