Tijekom posljednjih nekoliko desetljeća, stentovi su postali vrlo česti u liječenju bolesti koronarnih arterija. Tijekom tog vremena postignuti su mnogi napredak u tehnologiji stentova. Problemi koji su se vidjeli u ranim danima stentinga, kao što su uklanjanje stenta unutar koronarne arterije i visoka stopa stent restenoze, znatno su smanjeni s novijim stentovima (posebice uz uvođenje stentova eluentnih lijekova, koji inhibiraju rast tkiva koji je uglavnom odgovoran za restenozu).
No, barem jedan postojan problem ostaje sa stentovima – rizik odstent tromboze. Stentna tromboza je nagli nastanak krvnog ugruška na mjestu stenta, što tipično uzrokuje brzu i potpunu okluziju koronarne arterije. Stentna tromboza nije vrlo čest problem, ali kad se dogodi to je katastrofa, često dovodi do brze smrti ili značajnih srčanih oštećenja srčanog udara.
Rizik tromboze stenta je najviši u tjednima i mjesecima nakon postavljanja stenta. Ali tijekom godina postupno je postalo jasno liječnicima da taj rizik nikada ne prestaje potpuno i da je "kasna" stentna tromboza (tj. Tromboza koja se javlja godinu dana ili dulje nakon umetanja stenta) i dalje je niska učestalost, ali vrlo katastrofalna, mogućnost.
Rizik tromboze stenta može se uvelike smanjiti kada ljudi koji su primili stent propisuje dva anti-trombocitna lijeka kako bi inhibirali zgrušavanje krvi: aspirin i jedan od P2Y12 blokera receptora.
P2Y12 blokatori koji se koriste za sprečavanje tromboze stentova su klopidogrel (Plavix – najčešće korišten), prasugrel (Effient) i ticagrelor (Brilinta).
Uzimanje jednog od lijekova P2Y12 plus aspirina naziva se "terapija s dvostrukom anti-trombocitom", ili DAPT.
Trajanje uporabe DAPT-a
DAPT je vrlo učinkovit u snižavanju rizika katastrofalne tromboze stenta.
Izvorno, DAPT je korišten mjesec dana nakon postavljanja stenta, kada je rizik od tromboze najviši. Međutim, liječnici su brzo prepoznali da se DAPT treba upotrebljavati dulje, a već nekoliko godina standard terapije trebao je propisati 6 mjeseci DAPT-a.
Zatim je početkom 2000-ih godina prepoznata problem kasne stentne tromboze, a mnogi su liječnici redovito propisivali DAPT punu godinu ili više. Kako je vrijeme prolazilo, izvješća su počela akumulirati trombozu stenta koja se dogodila vrlo kasno (čak i godinama) nakon stentnog plasiranja. Većina tih događaja dogodila se ubrzo nakon prekida DAPT-a, čak i nakon dugotrajne terapije. Mnogi su se liječnici zabrinuli da DAPT treba propisati mnogo duže vrijeme – možda godinama ili možda zauvijek. Međutim, malo stvarnih podataka postojalo je kako bi liječnici pružili objektivnu smjernicu o optimalnom trajanju DAPT-a nakon stenta.
Studije
DAPT studija je osmišljena tako da daje konačni odgovor o optimalnom trajanju DAPT-a nakon postavljanja stenta. Studija je upisala gotovo 10.000 pacijenata sa stentom koji su već od 12 mjeseci uzimali DAPT. Oni su randomizirani kako bi zaustavili DAPT u toj točki ili nastavili još 18 mjeseci (ukupno trajanje od 30 mjeseci).
Rezultati objavljeni krajem 2014. pokazali su da je 30 mjeseci DAPT-a povezano s značajno smanjenim rizikom od kasne stentne tromboze, u usporedbi s 12 mjeseci liječenja. Istraživanje je također pokazalo da je rizik od tromboze znatno porastao tijekom 3 mjeseca ili tako kad god je DAPT zaustavljen, čak i nakon višegodišnje uporabe.
DAPT studija je nadalje pokazala da su osobe liječene tijekom punih 30 mjeseci imale ozbiljnije epizode krvarenja od onih koji su liječeni 12 mjeseci.
Dakle: DAPT studija pokazala je da je 30 mjeseci DAPT bolja od 12 mjeseci terapije kod sprečavanja stentne tromboze.
Također je potvrdio da postoji značajna šiljka u riziku od tromboze pri prestanku DAPT-a, čak i nakon dugotrajne uporabe. Konačno, pokazalo se da postoji kompromis s produljenom terapijom DAPT-om, manjom stentnom trombozom, ali s više životno ugroženih epizoda krvarenja. Ostali randomizirani pokusi koji su pogledali dugotrajnu terapiju DAPT-om nakon stentinga pokazali su slične rezultate.
Izazovi
Uzimanje samog DAPT-a predstavlja rizik od većih epizoda krvarenja, a DAPT studija je potvrdila da što je osoba dulje uzela DAPT, to je veći rizik od većih krvarenja. Za bilo koju osobu koja uzima DAPT, jedna epizoda umjerene traume (kao što je prometna nesreća koja ne predstavlja izravni smrtni rizik) može postati vrlo opasna zbog sklonosti krvarenju.
Također, zbog toga što je krvarenje tako teško kontrolirati na DAPT-u, većina kirurga izuzetno se nerado radi na svakom tko uzima DAPT.
Doista, ovo pitanje u vezi s kirurškim zahvatom stvara veliki problem za mnoge pacijente koji imaju stentove. S jedne strane njihovi kardiolog mogu im govoriti da nikad, nikada ne zaustave DAPT (zbog akutnog rizika od stentne tromboze); s druge strane, kirurg im može reći da im je potrebna operacija, i da se DAPT mora zaustaviti kako bi dopustio operaciju da nastavi.
Medicinska znanost još nije osmislila rješenje ove zajedničke dileme. Za znanstvenike ovo je zanimljiv problem za rad; za neke kardiologe to je nesretni problem koji donosi pacijentica koja ne uspijeva izbjeći povredu ili ne izbjegava potrebu za operacijom; za pacijente je potencijalno problem koji mijenja život i problem koji može biti osobito frustrirajuće ako nisu adekvatno obaviješteni o implikacijama DAPT-a prije pristanka na primanje stenta.
U većini slučajeva, ako se operacija ne može izbjeći, poduzeti su sve napore za nastavak DAPT-a godinu dana nakon postavljanja stenta – ili barem 6 mjeseci – prije zaustavljanja.
Sadašnje preporuke
Većina kardiologa inzistira da njihovi pacijenti sa stentom uzimaju DAPT najmanje 12 mjeseci, osim ako pacijent nema jasno povećan rizik od krvarenja. Nakon 12 mjeseci trebalo bi ponovno procijeniti, a ako je moguće, DAPT treba nastaviti još 18 mjeseci.
Riječ od Verywell
DAPT je potrebno nakon stenta, ali može predstaviti svoje vlastite teške probleme. Medicinska zajednica još uvijek razvrstava omjer rizika i koristi za dugoročni DAPT, i vjerojatno će biti neko vrijeme prije nego što se postigne neki konsenzus.
U međuvremenu, kada kardiolog preporučuje terapiju sa stentom nekome tko ima bolest koronarnih arterija, on ili ona treba osjećati obvezu pregledati sa pacijentom, s velikim detaljima, sve posljedice činjenice da je dugoročni DAPT sada sastavni dio stent terapija. Sve ostale terapijske alternative za terapiju sa stentom također moraju biti u potpunosti raspravljene, tako da se može donijeti istinski informirana odluka.
