Ovlaštenje je odobrenje medicinskih usluga od strane osiguravajućeg društva, obično prije pružanja usluga.
Koraci za dobivanje odobrenja
- Čim pacijent bude zakazan za postupak, postupak provjere osiguranja trebao bi započeti.
- Ako osiguravajuće društvo zahtijeva odobrenje za postupak, odmah se obratite liječniku kako biste saznali je li dobivena ovlaštenja.
- Ako je liječnikov ured dobio odobrenje, dobit ćete broj ovlaštenja od njih. Ako ih nemate, obratite se odgovarajućem odjelu kod osiguravajućeg društva da biste dobili broj ovlaštenja. Također je dobra ideja da provjerite jesu li informacije koje odgovaraju vašoj evidenciji.
- Ako ured liječnika nije dobio ovlaštenje, pristojno ih obavijestite da ga moraju dobiti prije nego što njihov pacijent može imati svoj postupak. Obično, liječnici su vrlo u skladu s tim zahtjevom. Oni žele da se njihovi pacijenti budu najbolje brinuli i da ne bi ništa poduzimali da im ugrozi mogućnost da se izvede postupak.
- Uvijek pratite s osiguravajućim društvom. Ako je moguće, zatražite faks odobrene autorizacije za svoju evidenciju. Možda ćete ga trebati kasnije.
- Ako se postupak mijenja ili je nešto dodano u posljednjem trenutku, obratite se osiguravajućem društvu što je prije moguće kako biste dodali promjene autorizaciji. Neke osiguravajuće tvrtke dozvoljavaju najmanje 24-satnu obavijest o odobrenju o promjenama.
Informacije potrebne za odobrenje
Prije zahtjeva za autorizaciju obično zahtijevaju informacije koje dokazuju medicinsku nuždu kao što su:
- pacijenti koji su prethodili medicinskoj povijesti ili medicinskim dokumentima
- uvjeti, simptomi i dijagnoza koje podupiru postupak
- datum početka bolesti ili simptoma
- Rezultati prethodnih postupaka (laboratoriji, rendgenske snimke, operacije, itd.)
- Precizne metode liječenja, ako je primjenjivo
- Detaljni naputci o napretku liječnika
Pitanja o ovlaštenju
1. Da li dobivanje ovlaštenja prije primanja usluga znači da će postupak biti pokriven ?
Ne. Autorizacija nije jamstvo da su usluge pokrivene. Nakon što je zahtjev podnesen osiguratelju, može se uzeti u obzir nekoliko čimbenika. Pacijentov status, medicinska nužnost ili način na koji osiguranik definira "pokrivene usluge" može utvrditi je li zahtjev plaćen ili odbijen. Može se primijeniti određena izuzimanja.
2. Koje vrste usluga ili postupaka zahtijevajuprethodno odobrenje?Mnoge usluge koje se smatraju neuzbudljivima mogu zahtijevati prethodno odobrenje. Uobičajeno je da većina obveznika osiguranja zahtijeva prethodno odobrenje za skupe radiološke usluge kao što su ultrazvuk, CAT skeniranje i MRI. Određene kirurške zahvate i prijam u bolnici mogu također zahtijevati prethodno odobrenje, stoga je važno provjeriti te podatke prije pružanja usluga.
3. Hoće li zahtjev odbiti ako se ne dobije odobrenje?
Usluge koje se pružaju pacijentu koji zahtijeva prethodno odobrenje vjerojatno će odbiti osiguratelj, osim u dva slučaja.
Jedan od razloga zbog kojih usluge neće biti odbijen jest ako se pružene usluge smatraju hitnim hitnim slučajevima. Drugi razlog je ako pružatelj pokušava dobiti retroautorizaciju u roku od 24 do 72 sata nakon primitka usluga, ovisno o smjernicama osiguratelja. Neki obveznici osiguranja ne mogu ponuditi tu korist.
4. Ako je zahtjev odbijen bez odobrenja, može li se naplatiti pacijentu?
Prema većini pacijentovih sporazuma sa svojim osiguravajućim društvom, pacijentova je odgovornost da zna kada je prethodno odobrenje potrebno, oni su u milosti pružatelja da ga dobiju.
Međutim, davatelj mora biti onaj koji će kontaktirati osiguravajuće društvo za odobrenje. Ako davatelj usluga ne dobije odgovarajuću autorizaciju, najbolje prakse ukazuju da bi pružatelj trebao apsorbirati te troškove, a ne prijeći na pacijenta.
