Medicinski naplate su odgovorni za pravodobno podnošenje tehničkih ili profesionalnih medicinskih potraživanja osiguravajućim društvima, uključujući liječničke ordinacije, bolnice, domove za njegu ili druge zdravstvene ustanove. U bolničkom okruženju, medicinski djelatnici za naplatu obavljaju različite funkcije od medicinskih faktora koji rade u drugim postavkama.
Ako ste zainteresirani da postanete liječnik, ovdje su osnove o procesu medicinske naplate, glavnih obveznika i kako se to radi.
1 Osnove planova zdravstvenog osiguranja
Razumijevanje osnova planova zdravstvenog osiguranja omogućuju osoblju medicinskog osoblja učinkovito komuniciranje s pacijentima u pogledu njihovih prednosti za zdravstveno osiguranje i raspravu o pojedinostima računa bolesnika s predstavnicima osiguravajućeg društva.
Imajući osnovno razumijevanje svake vrste osiguranja umanjit će komplikacije za podnošenje zahtjeva i naplatu. Postoje dvije glavne vrste planova zdravstvenog osiguranja:
- Osiguranje od odgovornosti: naknade za usluge planove
- Upravljane skrbi planovi
- Organizacije za održavanje zdravlja (HMOs)
- Poželjni pružatelji organizacija (PPO)
- Ekskluzivni pružatelji organizacija (EPO)
- Point-of- Usluge (POS) Planovi
2Government programi zdravstvene zaštite
Medicare: Medicare je savezni program koji osigurava pokrivenost zdravstvenom skrbi za više od 40 milijuna Amerikanaca, što uključuje:
- starije osobe starije od 65 godina
- trajno onesposobljene odrasle osobe mlađe od 65 godina dobi
- pojedinci koji pate od End-Stage bubrežne bolesti (ESRD) koji je stalni neuspjeh bubrega koji zahtijeva dijalizu ili transplantaciju bubrega
Medicaid: Važno je imati na umu da Medicaid nije osiguravatelj. Medicaid je program koji čini medicinsku isplatu u ime primatelja.
Ako postoji odgovornost treće strane, Medicaid je uvijek isplatitelj posljednjeg odmora. To jednostavno znači da Medicaid uvijek plaća posljednji gdje je prisutno i drugo osiguranje.
TRICARE: TRICARE, dio vojnog zdravstvenog sustava koji upravlja Ministarstvo obrane (DoD), program je zdravstvene skrbi za aktivne, umirovljene i članove Guard / Reserve usluge i njihove obitelji.
CHAMPVA: Iako je slično TRICARE-u, CHAMPVA se rješava od strane Odjela za branitelje, a ako član ima pravo na TRICARE, CHAMPVA ih ne može prihvatiti. I TRICARE i CHAMPVA su uvijek sekundarni prema drugim planovima zdravstvenog osiguranja, osim dopunskih planova i Medicaid.
3La medicinska naplata
Pacijentna prijava: Tijekom prijave pacijenata upisuje se demografski podaci o pacijentu, uključujući osiguratelja, broj polica i druge informacije potrebne za obradu čistog zahtjeva.
Pravo sudjelovanja u osiguranju i ovjere: Budući da se informacije o osiguranju mogu promijeniti u bilo koje vrijeme, čak i za redovite pacijente, važno je da pružatelj usluga provjerava ispunjavanje uvjeta za članove svaki put kada se pružaju usluge. Ovaj korak postupka također je neophodan za dobivanje podataka o korisnosti i autorizaciji.
Ulaz za naplatu: Ulaz za naplatu je unos naknada za usluge koje prima pacijent i uključuje odgovarajuće povezivanje medicinskih kodova s uslugama i postupcima koji su nastali tijekom posjeta pacijentu.
Kodiranje dijagnoze, postupaka i modifikatora: Kodiranje zahtijeva točno da osiguratelj osiguranja zna bolest ili ozljedu pacijenta i način liječenja.
Zahtjev za podnošenje zahtjeva: Nakon što je zahtjev ispunjen, zahtjev se podnosi za isplatu osiguratelju. Da bi učinkovitije podnijeli medicinske tvrdnje, medicinski djelatnici moraju znati ili imati pristup mnogim informacijama za svako osiguravajuće društvo.
Plaćanje knjiženja: Plaćanje knjiženja uključuje poslove knjiženja i depozita i usklađivanje knjiženja s depozitima.
4 Stručna naplata i institucionalno naplata
U medicinskoj naplati postoje dvije različite vrste naplate – profesionalno naplatu i institucionalno naplatu.
Stručni naplatu:Stručni naplate odgovorni su za naplatu potraživanja za rad koje obavljaju liječnici, dobavljači i ostali neinstitucionalni pružatelji usluga za ambulantne i bolničke usluge. Stručni troškovi naplaćuju se na obrascu CMS-1500. CMS-1500 je crvena tinta na standardnom zahtjevu za bijelom papiru koju koriste liječnici i dobavljači za naplatu potraživanja.
Institucionalno naplata:Institucionalno naplata odgovara za naplatu potraživanja za rad koje obavljaju bolnice, stručne ustanove za njegu i druge ustanove za ambulantne i bolničke usluge, uključujući upotrebu opreme i zaliha, laboratorijskih usluga, radioloških usluga i drugih troškova , Institucionalne naknade naplaćuju se na UB-04. UB-04 je crvena tinta na standardnom zahtjevu za bijelom papiru koju koriste institucionalni pružatelji usluga za naplatu potraživanja.
5 Elektronski naplata i papirnata potraživanja Naplata
Naplata od papira nije prvi izbor za naplatu medicinskih tvrdnji, ali je ponekad potreban posao. Naravno, proces elektronskih potraživanja mnogo je jednostavniji i brži u usporedbi s ručnim postupkom naplate papira.
Većina velikih obveznika osiguranja nudi elektronički zahtjev za podnošenje zahtjeva. Imate mogućnost izravnog naplate ili postavljanje računa s klirinškom kućom.
Klirinško poduzeće je tvrtka koja će prihvatiti sva vaša potraživanja i elektronički ih proslijediti obveznicima osiguranja za obradu. Također imaju uređivanja kako bi provjerili pogreške u vašem zahtjevu kako bi se izbjeglo kašnjenje u naplati.
Glavna prednost elektroničkog naplate, bilo da koristite čišćenje ili izravni račun, jest da ćete ubrzati obradu zahtjeva. Naplata papira može potrajati do 45 dana za obradu.
6Medical Office Terminology
Želite upoznati sa ovim uvjetima koji se odnose na zdravstveno osiguranje, medicinsku naplatu, medicinsko kodiranje, tehnologiju plaćanja i zdravstvenu informacijsku tehnologiju.
7 Obrada medicinskih zahtjeva
Morat ćete razumjeti elektroničke tvrdnje o naplati elektroničkim verzijama obrazaca koje prihvaćaju Medicare, Medicaid i većina osiguravajućih društava. Međutim, potraživanja za naplatom papira i dalje postoje i morat ćete biti upoznati s njima.
8 Medicinska naplata za Medicare, Medicaid i Tricare
Ovi obveznici državne uprave važan su dio medicinskog naplate. Morat ćete temeljito upoznati s njihovim procesima. Istražite svaku dubinu, kao i neke od glavnih privatnih osiguravajućih društava.
