Medicare program se oslanja na brojne izvore kako bi im pomogao u otkrivanju i sprječavanju prijevara Medicare uključujući stručnjake zdravstvene industrije. To uključuje one koji rade u medicinskim uredima – liječnici, medicinske sestre, osoblje recepcije, medicinsko osoblje za naplatu i drugi. Bez naše pomoći, oni pojedinci koji su krivi za nepošteno ponašanje i dalje bježe s njom.
Tijekom godina, centri za Medicare i Medicaid Services (CMS) bili su proaktivni u svojim nastojanjima da svijest otiče na prijevaru Medicare, nacionalni problem koji svake godine troši program milijune dolara.
Pregled prijevara Medicare
Medicare prijevara općenito se odnosi na namjerno i svjesno naplate medicinskih tvrdnji u pokušaju da prevare Medicare program za novac. Svatko tko je proglašen krivim za prijevaru iz Medicare podliježe isključenju sudjelovanja u programu Medicare, uz kazne i eventualno zatvorsku kaznu. Većina medicare prijevara događa se u ovim područjima:
- Naplata za DME
- Naplata za liječnike usluge
- Naplata za institucionalne usluge kao što su domovi za njegu, bolnice, hospicij, itd.
Budite svjesni zajedničkih sustava prijevare Medicare
Postoje četiri sustava i prakse prijevare iz Medicarea što se može vidjeti u okruženju medicinskog ureda.
- Medicinska oprema nikad nije bila: Najčešći dio Medicare prijevare je naplata za trajnu medicinsku opremu (DME). DME se odnosi na bilo koju medicinsku opremu potrebnu za medicinsko ili tjelesno stanje pacijenta. Uključuje invalidska kolica, bolničke krevete i ostalu opremu te prirode. Davatelj usluga će platiti Medicare za opremu koju pacijent nikad nije primio. Skuteri za mobilnost bili su osobito popularni za sheme prijevara Medicare.
- Usluge nikad nisu izvršene: U ovom slučaju, davatelj računa za testove, liječenje ili postupke nikada nije izvršio. To se može dodati na popis testova koje je pacijent stvarno primio i nikada ne bi primijetio. Davatelj usluga također može krivotvoriti kodove dijagnostike kako bi mogao dodati nepotrebne testove ili usluge.
- Naknada za nadogradnju: Neispravno prikazivanje razine usluge ili postupka koji se obavlja kako bi se naplaćivao više ili primio veću stopu nadoknade smatra se kodiranjem. Nadograđivanje se događa i kada usluga koju obavlja nije obuhvaćena Medicareom, ali davatelj usluge naplaćuje pokrivenu uslugu na svom mjestu.
- Troškovi razdvajanja: Neke se usluge smatraju sveobuhvatnim. Razdvajanje naplaćuje zasebne postupke koji se obično naplaćuju kao jedan trošak. Na primjer, davatelj usluga računa za dva unilateralna mamografija za pregled, umjesto naplate za jedan bilateralni mamografski pregled.
Pokazivači prijevara iz Medicare
Postoje određeni pokazatelji koji su česti u otkrivanju prijevare Medicare. Je li vaša praksa:
- Vaša medicinska služba rutinski odriče pristojbe i doplatke za Medicare pacijente bez provjere za njihovu sposobnost plaćanja?
- Da li vaš medicinski ured naplaćuje veće stope na pacijente Medicare u usporedbi s drugim osobama za slične usluge?
- Je li vaš medicinski ured često nedostaje dokumentacija za liječenje, kao što su bilješke liječnika ili medicinskih sestara?
Što učiniti ako sumnjate na prijevaru?
Ako radite u medicinskom uredu, nalazite se na prvoj crti u otkrivanju i prijavljivanju sumnjivih aktivnosti naplate. Vaša je odgovornost kao predstavnik zdravstvene industrije da bude svjestan i prijaviti svaku lažnu aktivnost koja se sumnja.
Ako želite prijaviti sumnju na prijevaru Medicare, obratite se Odjelu za zdravstvo i ljudske usluge ili Ured glavnog inspektora za daljnju pomoć.
