Rutinska primjena stenta u bolesnika s stabilnom koronarnom arterijskom bolesti (CAD) bila je snažno izazivana u pokusu COURAGE, koja je prvi put prijavljena 2007. godine. U ovom su pokusu pacijenti sa stabilnim CAD randomizirani kako bi dobili optimalnu medicinsku terapiju sami ili optimalno medicinsku terapiju uz stentove. Istraživanje je pokazalo nema razlike u rezultatima između dvije skupine nakon 4.6 godina.
Otpornost na rezultate suđenja COURAGE
Rezultati suđenja COURAGE trebali su učiniti sve kardiologe ponovno procijeniti kada koriste stent i kod kojih pacijenti. Ali mnogi kardiolozi nisu mijenjali svoje postupke vezane uz stentove. Njihovo obrazloženje bilo je da su mnogi vjerovali da otvaranje blokada sa stentovima jednostavno mora biti učinkovitije od medicinske terapije u sprečavanju srčanih udara i smrti. Stoga, rezultati iz COURAGE moraju biti pogrešni. Vjerovali su da je vjerojatno da će dugoročni nastavak otkriti istinu. No, u studenom 2015. objavljeni su konačni dugoročni rezultati COURAGE. Nakon gotovo 12 godina praćenja, stentovi su još uvijek davali nikakvu korist prema optimalnoj medicinskoj terapiji. Detalji suđenja COURAGE
U ispitivanju COURAGE, 2.287 pacijenata sa stabilnim CAD ("stabilno" CAD znači da se akutni koronarni sindrom ne pojavljuje) randomizirani su za dobivanje optimalne terapije lijekovima ili optimalnu terapiju lijekovima uz stentove.
Tablica je bila učestalost naknadnih srčanih udara i smrti.
Nema razlike u rezultatima među skupinama. Međutim, pacijenti koji su primali stent su imali bolju kontrolu nad simptomima angine od pacijenata koji su sami bili na terapiji lijekovima, ali njihov rizik od srčanog udara i smrti nije bio poboljšan.
Analiza praćenja za 2015. godinu promatrala je dugoročne razlike u smrtnosti između dvije skupine. Nakon prosječnih 11,9 godina, nije bilo značajne razlike. Dvadeset i pet posto pacijenata koji su primali stentove umrlo je u usporedbi s 24 posto bolesnika liječenih samo s medicinskom terapijom.
Istražitelji su pogledali brojne podskupine pacijenata kako bi vidjeli može li neki podskup učinio bolje s stentovima. Nisu pronašli ništa.
Kada treba koristiti stentove?
Sada se čini jasnim da se stentovi ne smiju koristiti kao terapiju prvog reda u stabilnom CAD kako bi se spriječio srčani udar jer stentovi nisu učinkovitije u sprečavanju srčanih napada u ovoj okolnosti od optimalne medicinske terapije. Zapravo, postoji pravi pitanje koliko stentova su uopće korisne za liječenje stabilne angine. Stentovi se trebaju koristiti u stabilnom CAD, samo ako se značajna angina još uvijek javlja unatoč optimalnoj medicinskoj terapiji.
Kako mogu biti objašnjeni rezultati COURAGE?
Rezultati suđenja COURAGE su kompatibilni s novim razmišljanjem o CAD i kako se pojavljuju srčani udarovi. Srčani napadi ne uzrokuju stabilni plak koji postupno raste kako bi blokirao arteriju. Umjesto toga, oni su uzrokovani plakom koja djelomično pukne, što uzrokuje nagli nastanak krvnog ugrušaka unutar arterije, koji zatim odjednom
blokira arteriju.
Ruptiranje i zgrušavanje su vjerojatno jednako vjerojatno da će se dogoditi u plaketu koja blokira samo 10 posto arterije kao u onoj koja blokira 80 posto. Stentiranje "značajnih" plakova pomoći će u ublažavanju bilo kakve angine uzrokovane samim blokiranjem. Ali, očigledno, neće smanjiti rizik od akutnih srčanih udara, pogotovo jer se mnogi od tih srčanih udara povezuju s plakovima koje kardiolozi tradicionalno nazivaju "beznačajnim".
Sprečavanje akutnog puknuća plakova, i time sprečavanje srčanih udara, sve više i više izgleda kao medicinski problem umjesto "vodovodnog problema". Najbolje je liječiti lijekovima i promjenama načina života. "Stabilizira" plakove koronarne arterije (što ih čini manje vjerojatno da će puknuti) zahtijeva agresivnu kontrolu kolesterola, krvnog tlaka i upale. Također je potrebno redovito vježbanje i stvaranje zgrušavanja manje vjerojatno. Agresivna terapija lijekovima će uključivati aspirin, statine, beta-blokatore i lijekove za krvni tlak (kada je potrebno). Ako imate stabilan CAD – je li stent potreban za liječenje angine – kako biste stvarno spriječili srčani udar, morat ćete biti na ovoj agresivnoj medicinskoj terapiji. Trebali biste biti sigurni da raspravljate sa svojim kardiologom što bi predstavljalo optimalnu medicinsku terapiju u vašem slučaju.
