Većina kardiologa i stručnjaka za lipide dugo se pretplatila na hipotezu "kolesterola". Jednostavno je navedena hipoteza kolesterola, da je povišena razina LDL kolesterola u krvi izravni uzrok ateroskleroze. Stoga je poduzimanje mjera za smanjenje razine LDL kolesterola važan korak u smanjenju rizika od razvoja aterosklerotskih kardiovaskularnih bolesti.
Desetljećima, stručnjaci su nas pozvali da mijenjamo našu prehranu na načine osmišljene za smanjenje razine kolesterola, a farmaceutske tvrtke troše više milijardi dolara u razvoju lijekova za snižavanje kolesterola. Hipoteza kolesterola postala je ukorijenjena ne samo među liječnicima i medicinsko-industrijskim kompleksima, već i među stanovništvom.
Dakle, može doći kao iznenađenje kad čujemo da mnogi stručnjaci za lipide i kardiologi sada postavljaju pitanje je li ipak hipoteza kolesterola istina. Dok se rasprava među stručnjacima o hipotezi kolesterola uglavnom dogodila iza kulisa, a ne u javnoj sferi, to ne umanjuje snagu i strast argumente. Dakle, unatoč javnim izjavama nekih istaknutih stručnjaka, hipoteza kolesterola očito nije "doseljena znanost".
Hipoteza kolesterola
Hipoteza kolesterola temelji se na dva važna opažanja.
Prvo, patolozi su davno pokazali da su kolesterolski naslage glavna komponenta aterosklerotskih plakova. Drugo, epidemiološke studije – posebice Framingham Heart Study – pokazale su da osobe s visokom razinom kolesterola u krvi imaju znatno veći rizik od naknadnih kardiovaskularnih bolesti.
Zatim, tijekom 1990-ih, randomizirana klinička ispitivanja pokazala su da odabrane skupine ljudi s povišenim razinama kolesterola postižu poboljšane kliničke ishode kada su njihove razine LDL kolesterola smanjene statinima. Za mnoge stručnjake, ova ispitivanja pokazala su jednom i zauvijek hipotezu kolesterola.
Nova pitanja o hipotezi kolesterola
Tijekom međusobnih godina, ipak, hipoteza o kolesterolu je nazvana ozbiljnim pitanjem. Dok je nekoliko randomiziranih kliničkih ispitivanja s statinskim lijekovima i dalje snažno podupire hipotezu kolesterola, brojni drugi testovi koji snižavaju kolesterol, koristeći lijekove koji nisu statini za smanjenje razine kolesterola, nisu pokazali kliničku korist.
Problem je u tome, ako hipoteza kolesterola zapravo bude istina, onda ne bi trebalo biti bitno kojim se lijekom koristi za smanjenje kolesterola; bilo koja metoda snižavanja kolesterola trebala bi poboljšati kliničke ishode. Ali to nije ono što je vidljivo. Studije u kojima je razina LDL kolesterola značajno smanjena s niacinom, ezetimibom, sekvestrantima žučne kiseline, fibratima, CETP inhibitorima, hormonskom nadomjesnom terapijom u žena u postmenopauzi i prehrani s niskim udjelom masnoća, općenito nisu imali mogućnost pokazati poboljšane kardiovaskularni ishodi.
Doista, u nekim od tih pokusa, znatno je pogoršani kardiovaskularni ishod s liječenjem, usprkos poboljšanim razinama kolesterola.Kao opći sinopsis tijela provedenih na testovima snižavanja kolesterola, pravi je reći da smanjenje razine kolesterola sa statinima poboljšava kardiovaskularne ishode, ali ih smanjuje s drugim intervencijama. Ovaj rezultat snažno sugerira da su prednosti snižavanja kolesterola vidljive statinskom terapijom specifične za sam statine i ne mogu se potpuno objasniti jednostavnim snižavanjem LDL kolesterola. Zbog toga je hipoteza kolesterola, barem u klasičnom obliku, sada u ozbiljnoj sumnji.Raste sumnje o hipotezi kolesterola postale su vrlo javne 2013. godine, uz objavljivanje novih smjernica o liječenju kolesterola. U velikom prekidu s prethodnim smjernicama za kolesterol, verzija 2013. napustila je preporuku za smanjenje LDL kolesterola na specifične ciljane razine. Umjesto toga, smjernice se jednostavno usredotočuju na odlučivanje o tome koje bi se osobe trebale liječiti statinima. U stvari, za većinu pacijenata, ove smjernice općenito se preporučuju protiv uporabe lijekova koji nisu statini za snižavanje kolesterola. Barem prešutno, ove su smjernice napustile klasičnu hipertezu kolesterola i time stvorile ogromne kontroverze unutar kardiološke zajednice.
Slučaj za potpuno napuštanje hiperteze kolesterola
Slučaj za proglašavanje hipoteze kolesterola mrtav ide ovako: Ako visok LDL kolesterol bio je izravno uzrok ateroskleroze, tada snižavanje razine LDL kolesterola bilo kojom metodom trebalo bi poboljšati kardiovaskularne ishode. No, nakon brojnih kliničkih ispitivanja koja snižavaju kolesterol pomoću mnogih različitih sredstava za smanjenje kolesterola, ovaj očekivani rezultat nije ono što je vidljivo. Stoga hipoteza kolesterola mora biti pogrešna.
Statini predstavljaju poseban slučaj kada je riječ o terapiji snižavanja kolesterola. Statini imaju mnoge učinke na kardiovaskularni sustav, osim što smanjuju razinu kolesterola, a ti drugi učinci (koji zajedno uzimaju u obzir stabilizaciju ateroskleroznih plakova) mogu objasniti mnogo, ako ne i većinu, njihove stvarne kliničke koristi. Lijekovi koji snižavaju kolesterol bez takvih drugih svojstava koji stabiliziraju plak, čini se, ne rezultiraju takvom koristu. Stoga je opravdano pretpostaviti da statini zapravo ne poboljšavaju rizik kardiovaskularnog sustava smanjenjem razine kolesterola, već bi to učinili pomoću tih drugih učinaka koji nisu kolesterol.
Mnogi liječnici, i veliki broj stručnjaka za kolesterol, čini se da su spremni prihvatiti tu liniju razmišljanja i potpuno odustati od hiperteze kolesterola.
Slučaj samo za reviziju hipoteze kolesterola
Ostali stručnjaci – vjerojatno većina – i dalje se jako ne slažu s idejom da razine kolesterola nisu toliko vaţne. Oni drže ovo gledište zbog jednostavne činjenice da, bez obzira na to kako ga rezati, kada je u pitanju aterosklerotična kardiovaskularna bolest, kolesterol je važan.
Aterosklerotični plakovi jednostavno se napune kolesterolom. Također imamo snažne dokaze da je kolesterol koji završava u plakovima isporučuje LDL čestice. Nadalje, postoji barem neki dokaz da, kada smanjite LDL kolesterol u krvi na vrlo niskim razinama, čak možete početi preokrenuti aterosklerotični proces i smanjiti plakete. S obzirom na ovaj dokaz, čini se vrlo prerano tvrditi da razina kolesterola nije važna.
Dok je izvorna hipoteza kolesterola prilično jasno potrebno revidirati, to je priroda hipoteza. Hipoteza nije ništa više od radnog modela. Kao što ste saznali više, promijenite model. Ovim razlogom, vrijeme je da hipoteza kolesterola bude revidirana, a ne napuštena.
Revidirano na što?
Čini se sigurno da je kolesterol važan u formiranju aterosklerotskih plakova. Čini se također jasnim da, iako povećani LDL kolesterol u krvi snažno korelira s rizikom od ateroskleroze, ima više priče nego samo razine krvi.
Zašto neki ljudi s visokim razinama LDL kolesterola nikada ne razvijaju značajnu aterosklerozu? Zašto neki ljudi s "normalnim" razinama LDL kolesterola imaju široko rasprostranjene aterosklerotične ploče ispunjene kolesterolom? Zašto snižavanje razine LDL kolesterola s jednim lijekom poboljšava ishode, dok snižavanje razine LDL-a s drugim lijekom ne?
Sada je sasvim jasno da to nije samo razina kolesterola u krvi koje su važne – to je također vrsta i ponašanje čestica lipoproteina koje nose kolesterol. Konkretno, to je način i kada različite čestice lipoproteina reagiraju s endotelom krvnih žila za promicanje (ili usporavanje) stvaranja plaka. Na primjer, sada znamo da čestice LDL kolesterola dolaze u različitim "okusima". Neke su male, guste čestice, a neke su velike, "pahuljaste" čestice, pri čemu je bivši mnogo vjerojatnije da proizvodi aterosklerozu nego potonji. Nadalje, LDL čestice koje se oksidiraju relativno su otrovne za zdravlje kardiovaskularnog sustava i daleko su vjerojatnije da će pogoršati aterosklerozu. Izgled i "ponašanje" naših LDL čestica naizgled su pod utjecajem naših razina aktivnosti, tipa prehrane koju jedemo, našim razinama hormona, lijekovima koje smo propisali, a vjerojatno i drugim čimbenicima koji još nisu definirani.
Znanstvenici ubrzano uče o raznim česticama lipoproteina i što ih čini različitim ponašanjem iu različitim okolnostima.
U nekom ćemo trenutku vjerojatno imati novu, izmijenjenu hipersezu kolesterola koja uzima u obzir naše novo učenje o ponašanju LDL, HDL i ostalih lipoproteina – ponašanja koje određuju kada i koliko kolesterola koje nose ugrađuje se u plakete. I takva revidirana hipoteza (da bude korisna) predložit će nove načine mijenjanja ponašanja tih lipoproteina za smanjenje kardiovaskularnih bolesti. Što o PCSK9 inhibitorima?
Neki su stručnjaci tvrdili da su klinički ishodi koji su sada prijavljeni s inhibitorima PCSK9 spasili hipotezu kolesterola, a osobito, da nikakva revizija hipoteze kolesterola nije potrebna u svjetlu ovih rezultata.
Ovi pokusi su doista pokazali da kada je PCSK9 inhibitor dodan u maksimalnu terapiju statinom, obično su postignute niske razine LDL kolesterola, a tim niskim razinama kolesterola vidljivo je značajno poboljšanje kliničkih ishoda.
Ali ovaj rezultat ne znači da je klasična hiperteza kolesterola tako ponovno uspostavljena. Uostalom, pojedinci koji su proučavali ove pokuse i dalje su dobivali terapiju statinima s visokim dozama, pa stoga dobivaju sve "dodatne" pogodnosti stabiliziranja plaka koje statin lijekovi daju. Dakle, njihov klinički odgovor nije bio rezultat "čistog" snižavanja kolesterola. Nadalje, povoljni rezultati dobiveni PCSK9 lijekovima + statinima ne negiraju činjenicu da smanjenje kolesterola s drugim lijekovima i drugim metodama općenito nije pokazalo korist.
Unatoč rezultatima koji su sada vidljivi s PCSK9 inhibitorima, hipoteza kolesterola ne dovoljno objašnjava što je uočeno u kliničkim ispitivanjima.
Bottom Line
Što čini jasno je da klasična hipertenzija kolesterola – niža razina kolesterola manja je vaš rizik – previše je jednostavna da objasni bilo raspon rezultata koje smo vidjeli s pokušajem snižavanja kolesterola ili optimalnim metodama za smanjujući naš rizik kardiovaskularnog kolesterola.
U međuvremenu, stručnjaci su ostavljeni na neugodnom mjestu gdje su hipoteza koju su nam se desetljećima udaljili, očito su zastarjeli – ali još nisu spremni za zamjenu.
Imajući to na umu, važno je da se sjetite da su promjene u načinu života i lijekovi propisani za liječenje koronarne bolesti, uključujući lijekove koji snižavaju lipide, dokazane koristi. Nikad nemojte zaustaviti tijek liječenja bez prethodnog razgovora s liječnikom.
