Out-of-mreža usluga je onaj koji nije ugovorio sa svojim osiguravajuće društvo za naknadu na pregovarač stopa. Neki zdravstveni planovi, poput HMO-a, uopće ne vraćaju davatelje usluga izvan mreže, što znači da ste kao pacijenti odgovorni za puni iznos koji vam naplaćuje vaš liječnik. Ostali zdravstveni planovi nude pokrivenost pružateljima izvan mreže, ali odgovornost vašeg pacijenta bila bi veća nego što bi bilo ako biste vidjeli davatelja usluga u mreži.
Razlozi za odabir izvanmrežne zdravstvene zaštite
Iako vam u početku može koštati više novca, možda će vam biti vremena kada biste mogli smatrati potrebnim ili čak poželjni koristiti pružatelja izvan mreže.
Ponekad nemate izbora, ili jednostavno ima smisla odabrati davatelja usluga zdravstvene zaštite koja nije mreža. Slijedi popis scenarija u kojima se možete pozivati na pokrivenost mrežom ili se automatski odobravaju:
Hitna pomoć: U hitnoj situaciji morate tražiti najbližu dostupnu pomoć. Zakon o priuštivoj skrbi zahtijeva od osiguravatelja da pokrivaju hitnu skrb kao da su u mreži, bez obzira na to je li hitna skrb dobivena u mreži ili mreži izvan mreže. Međutim, mrežna služba za izvanredna stanja i liječnici vam i dalje mogu poslati račun za saldo, a ACA ne ograničava obračun bilance (iako su ga neke države ograničile). Ako doista nije hitno, vaš posjet neće biti obrađen kao mrežno liječenje; Umjesto toga, trebate ići na pokrovitelja usluga.
Posebna skrb: Ako imate rijetku bolest za koju nijedan stručnjak nije uključen u vaš plan, skrb izvan mreže može biti presudno.
Promjena pružatelja ugrožava vaše zdravlje: Ako ste usred tretmana za ozbiljne ili prekidne probleme, a vaš davatelj usluge napušta mrežu, možda je u vašem najboljem interesu da nastavite s tim mreža.
Možete podnijeti žalbu za nastavak pokrivanja u mreži, ako je to samo na vremensko razdoblje ili određeni broj posjeta.
Out-of-town care: Ako trebate medicinsku njegu dok ste daleko od kuće, možda ćete morati izaći iz mreže, ali neki osiguravatelji će obraditi vaš posjet davatelju koji ne sudjeluje kao da je u mreži. Međutim, davatelji usluga u mreži mogu biti dostupni. Ako to nije hitan, najbolje je da se najprije obratite svom osiguravatelju da biste saznali.
Pitanja vezana uz blizinu: ACA zahtijeva od osiguravatelja da održavaju mrežu pružatelja usluga koje odgovaraju na temelju udaljenosti i vremena koje članovi moraju putovati do medicinskog pružatelja usluga, no smjernice u smislu onoga što je primjereno razlikuju se od države do države. Ako živite u ruralnom području i ne postoji realan pristup davatelju usluga u vašoj mreži, vaše trajno zdravlje može ovisiti o korištenju liječnika koji ne sudjeluje. U tim slučajevima možda ćete se moći žaliti da biste dobili pokrivenost pružatelju izvan mreže u vašem području.
Prirodne katastrofe: Poplave, rasprostranjeni požari, uragani i tornada mogu uništiti zdravstvene ustanove i tjerati ljude da evakuiraju na druga područja u kojima moraju tražiti zdravstvenu zaštitu. Ponekad, ti pacijenti mogu imati pravo na stope u mreži kao dio izjave o hitnosti od strane države ili savezne vlade.
Davatelj usluga izvan mreže još uvijek vam može poslati račun
Važno je napomenuti da čak i ako vaša tvrtka za osiguranje tretira vašu izvanobiteljsku skrb kao da je u mreži, federalni zakon ne zahtijeva izlazne usluge, mrežnog pružatelja usluga da biste prihvatili plaćanje vaše osiguravajuće tvrtke kao plaćanje u cijelosti.
Na primjer, recimo da vaša osiguravajuća tvrtka ima "razumnu i uobičajenu" stopu od 500 dolara za određeni postupak, a vi ste već upoznali svoj odbitni iznos u mreži. Zatim završite u situaciji u kojoj pružatelj usluge izvan mreže izvodi postupak, ali to je jedan od gore opisanih scenarija, a vaš osiguravatelj pristaje platiti 500 USD.
Ali ako davatelj mrežnih usluga naplati 800 dolara, još uvijek vam mogu poslati račun za ostale 300 dolara.
To se naziva balansiranje naplate, i općenito je pravno ako davatelj usluga nije u mreži vašeg zdravstvenog plana.
Neke su države riješile ovaj problem za neke scenarije, uključujući Florida (pružatelji izvan mreže koji rade u bolnicama u mreži) i New York (izvanredne situacije). No, u velikoj mjeri, balansiranje naplate još uvijek je problem kada pacijenti dobivaju skrb izvan svoje mreže osiguravatelja.
