Bilanca naplate-što je i kako funkcionira

Obračun salda događa se nakon što ste platili svoj odbitni, koinsurance ili copayment i vaša osiguravajuća tvrtka također je platila sve što je dužan platiti prema vašem medicinskom računu. Ako još uvijek postoji saldo na tom računu, a liječnik ili bolnica očekuju da ćete platiti taj saldo, naplaćuje se saldo. Je li naplata salda pravna ili nije?

Ponekad je legalna, a ponekad i nije; ovisi o okolnostima i zakonima osiguranja države.

Balansiranje naplate je općenito

ilegalno :Kada imate Medicare i koristite liječnika koji prihvaća Medicare zadatak.

• Kada imate Medicaid i vaš liječnik ima ugovor s Medicaidom.
• Kada vaš liječnik ili bolnica imaju ugovor s vašim zdravstvenim planom i naplaćuje vam više nego što to ugovor dopušta.
• U svakom od ovih slučajeva ugovor između pružatelja zdravstvene skrbi i Medicare, Medicaid ili vaše osiguravajuće tvrtke uključuje klauzulu koja zabranjuje naplatu računa. Na primjer, kada se bolnica prijavi sa Medicareom kako bi vidjela pacijente Medicare, mora pristati prihvatiti Medicare pregovaranu stopu, uključujući i iznos odbitne isplate i / ili isplatu, kao isplatu u cijelosti. To se zove

prihvaćanje Medicare zadatka .Bilanca naplate obično je

pravna :Kada koristite pružatelja zdravstvene skrbi koji

• nema imati odnos ili ugovor s vašim osiguravateljem, Medicareom ili Medicaidom. To je uobičajeno u liječničkim praksama porodice, a to je također slučaj ako potražite pomoć izvan mreže vašeg zdravstvenog osiguranja. Vaš plan može pokriti neke troškove izvan mreže, ali pružatelj izvan mreže nije obvezan prihvatiti plaćanje vašeg osiguravatelja kao plaćanje u cijelosti; oni vam mogu poslati račun za ostatak troškova, čak i ako je to više od vašeg plana izvan mreže kopay ili deductible. Kada dobivate usluge koje nisu pokrivene vašim zdravstvenim osiguranjem, čak i ako dobivate te usluge od pružatelja usluga koji ima ugovor s vašim zdravstvenim planom. Ova je situacija uobičajena za kozmetičke postupke koji nisu medicinski nužni. U tom ćete slučaju biti odgovorni za cijeli račun.

• Budući da je zdravstveno osiguranje regulirano od strane svake države, državni zakoni mogu utjecati na to hoće li i kada je naplata salda pravna. Neke države imaju specifične zakone o naplati računa koji se razlikuju od gore navedenih osnovnih načela. Saznajte više o državnim zakonima o naplati bilance iz obitelji Kaiser Family Foundation.

Kako funkcionira naplata salda

Kada se brinete od liječnika, bolnice ili drugog pružatelja zdravstvene skrbi koji nije dio vašeg osiguravateljevog pružatelja mreže (ili, ako imate Medicare, od pružatelja usluga koji je isključio Medicare, koji je rijetka, ali se u nekim slučajevima primjenjuje), pružatelj zdravstvenih usluga može vam naplatiti sve što vam on ili ona želi naplatiti. Budući da vaša osiguravajuća tvrtka nije pregovarala o cijenama s tim davateljem usluga, on ili ona nije obvezana ugovorom s vašim zdravstvenim planom.

[Imajte na umu da ako imate Medicare, a vaš liječnik je davatelj usluga koji ne sudjeluje, ali se nije isključio iz Medicare, možete platiti do 15 posto više od dopuštenog iznosa Medicare za uslugu koju primate. Ovo ograničenje od 15 posto poznato je kao ograničavajuća naplata i služi kao ograničenje naplate računa u nekim slučajevima.]

Ako vaše zdravstveno osiguravajuće društvo pristaje platiti postotak vaše izvanjske skrbi, t platiti postotak onoga što je

zapravo naplaćeno .Umjesto toga, plaća postotak onoga što kaže

trebao bi biti naplaćen, inače poznat kao razumna i uobičajena količina. Kao što možda pogodite, razumna i uobičajena količina obično je niža od iznosa koji ste naplaćeni. Balansni račun proizlazi iz jaza između onoga što vaš osiguravatelj kaže da je razumno i uobičajeno, i što zapravo liječnik ili bolnica naplaćuju. Pogledajmo primjer hospitalizacije s 20 posto koinsuracijom za hospitalizaciju u mreži i 40 posto koinsuracije za hospitalizaciju izvan mreže:

Naplata iznosa iznosa: pružatelji izvan mreže Rad na mrežnim uređajima

Primanje skrbi od pružatelja izvan mreže može se dogoditi neočekivano, čak i kada pokušate ostati u mreži. Na primjer, idete u bolnicu u mreži, ali radiolog koji čita vaše x-zrake nije u mreži. Račun iz bolnice odražava stopu unutar mreže i ne podliježe naplati računa, no radiolog, budući da nema ugovor s vašim osiguravateljem, može vam naplatiti sve što želi i ima li slobodu za balansiranje računa.

Anesteziolozi

Patologi (laboratorijski doktori)

Neonatolozi (liječnici za novorođenčad)

• Intensivisti (liječnici koji se specijaliziraju za bolesnike s ICU-om)
• Hospitalists (liječnici koji se specijaliziraju za hospitalizirane pacijente)
• Radiologi (liječnici koji tumače x-zrake i
• ER liječnici
• Ambulantne usluge kako bi vas došle u bolnicu, osobito zračne ambulante, gdje je naplata ravnoteže zastrašujuće uobičajena
• Durabilni dobavljači medicinske opreme (tj. tvrtka koja pruža štapove, stupce, invalidska kolica itd. koje ljudi trebaju nakon medicinskog postupka)
• Usluge primljene od pružatelja usluga kojega odabere netko drugi. To se može dogoditi kada imate pap-smear ili biopsiju učinjenu u vašem liječničkom uredu ili krv koju je nacrtala vaša zdravstvena sestra. Ako vaš liječnik ili medicinska sestra pošalje uzorak na laboratorij izvan mreže, taj laboratorij može uravnotežiti račun.
• Ove "iznenađenje" situacije za naplatu bilance posebno su bijesne za pacijente koji često vjeruju da će sve svoje skrb biti pokrivene u skladu s njihovim zdravstvenim planom, pod uvjetom da su odabrali medicinsku ustanovu u mreži. Kako bi se riješila ova situacija, nekoliko je država donijelo pravila o zaštiti potrošača koja ograničavaju naplatu iznenađenja (važno je napomenuti da se državna pravila općenito primjenjuju samo na zdravstvene planove koji su regulirani državom.) Samoprocjeni planovi, koji su najčešći poslodavci, po saveznim zakonima, pod ERISA). Na primjer:
• Arizona je donijela Senat Bill 1441 u 2017. godini. Stupit će na snagu 2019. godine i omogućit će pacijentima koji primaju račun iznosa iznenađenja (od pružatelja izvan mreže koji je obavljao usluge u mrežnom objektu) od 1.000 USD ili više tražiti arbitražu. Proces arbitraže u konačnici će riješiti problem između medicinskog pružatelja usluga i osiguravajućeg društva, čime se oslobađa pacijenta odgovornosti za saldo računa.
• New York je zaštićen pacijenata od iznosa iznenađenja računa naplate od 2015.

Kalifornija je donijela AB72 u 2016. godini; primjenjuje se na planove koji su izdani ili obnovljeni na dan ili nakon 1. srpnja 2017. i sprečavaju pacijente da plaćaju naknade izvan mreže za njegu primljenu u mrežnim uređajima.

• Florida je donijela HB221 u 2016. Zakonodavstvo štiti pacijente od naplate računa iznenađenja u izvanrednim situacijama iu situacijama kada pacijent traži skrb u mrežnom postrojenju, a zatim se tretira – bez druge opcije – od strane pružatelja izvan mreže objekta.
• Montana je donijela niz računa kako bi zaštitio pacijente od ravnoteže naplate od pružatelja zrakoplovne hitne pomoći.
• Tennessee je donio SB1869 u 2018. Zakonodavstvo zahtijeva da medicinski objekti otkrivaju pacijentima, u pisanom obliku i prije liječenja, ako je bilo koji od pružatelja medicinskih usluga u objektu izvan mreže s osiguranjem pacijenta. I osiguravatelji izvan mreže koji rade u objektu koji je u mreži s pacijentovim osiguranjem ne mogu uravnotežiti račun pacijenta, osim ako su također pružili pismenu objavu pacijentu o nedostatku osiguranja u mreži za svoje usluge.
• Maryland, Illinois i Connecticut također imaju propise koji štite potrošače od naplate računa iznenađenja. Brojne druge države imaju djelomične zaštite.
• Obračun salda obično se ne događa s pružateljima usluga u mreži ili pružateljima usluga koji prihvaćaju Medicareovu zadaću jer, ako ih balansira, krši uvjete ugovora s osiguravateljem ili Medicareom. Mogli bi izgubiti ugovor, podnijeti kazne, trpjeti teške kazne i čak se u nekim slučajevima suočiti s kaznenim djelima.
• Iznimka od toga događa se kada koristite davatelja usluga u mreži, ali dobivate uslugu koja nije pokrivena vašim zdravstvenim osiguranjem. Budući da osiguravatelj ne pregovara o cijenama usluga koje ne pokriva, niste zaštićeni onim popustom koji se pregovara s osiguravateljem. Davatelj usluga može naplatiti ono što on ili ona želi, a vi ste odgovorni za cijeli račun.
• Što učiniti ako primite neočekivanu bilancu stanja

Primanje računa za stanja računa je stresno iskustvo, pogotovo ako ga niste očekivali. Već ste platili svoj odbitni i koinsurance, a zatim dobivate značajan dodatak – što ćete učiniti sljedeće?

Prvo ćete morati pokušati utvrditi je li račun za saldo legalan ili ne. Ako je medicinski pružatelj usluga u mreži s vašom osiguravajućom tvrtkom, ili imate Medicare ili Medicaid i vaš pružatelj usluga prihvaća tu pokrivenost, moguće je da je račun za bilansu bila pogreška (ili, u rijetkim slučajevima, izravna prijevara).

Ako mislite da je račun za bilancu bio pogreška, obratite se uredu za naplatu medicinskog pružatelja usluga i postavite pitanja. Vodite evidenciju o onome što vam kažu, kako biste se mogli ukazati na odjel osiguranja države ako je to potrebno.

Ako služba medicinskog pružatelja ureda pojašnjava da bilanca računa nije bila pogreška i da doista dugujete novcu, razmislite o situaciji – jeste li napravili grešku i odabrali mrežnog liječnika koji je izvan mreže kada ste mislili odabrati jedan u svom mreža osiguravatelja ili ste išli u mrežni pogon, a onda ste, bez vas poznatih, završili primati brigu od pružatelja usluga koji nije u vašoj mreži osiguravatelja?

Ako ste otišli na mrežni pogon, ali ste završili nenamjerno primanje njege od pružatelja izvan mreže koji radi tamo, obratite se državnom osiguravajućem odjelu da biste vidjeli postoji li u vašoj državi odgovarajuće zaštitne mjere za takve situacije , Vaša država može imati pravila koja zahtijevaju da ustanova i / ili davatelj usluge obavijeste o mogućim naknadama izvan mreže prije nego što primite terapiju.

Ako ne, možda nećete moći izbjeći račun za saldo, ali je i dalje možete smanjiti. Slično tome, ako ste se odlučili ići na davatelja usluge izvan mreže, uopće ne postoji način da morate platiti račun za saldo, ali možda ćete moći platiti manje od toga naplaćeno.

Pregovarati s medicinskim uredom

Ako ste primili legitimnu bilancu računa, možete zatražiti medicinsku službu da vam odreže neku nezgodu. Možda su spremni prihvatiti plan plaćanja i ne poslati račun u zbirke sve dok nastavite s plaćanjem.

Ili oni svibanj biti spremni smanjiti ukupni račun ako se slažete da platite određenu količinu unaprijed. Budite poštovani i uljudni, ali objasnite da vam je nacrt zakoračio, a ako to uzrokuje značajne financijske poteškoće, objasnite i to. Liječnik bi radije primio barem dio naplaćenog iznosa, umjesto da mora čekati dok se račun šalje zbirkama, pa što prije im se pridružite, to bolje.

Pregovarati sa svojim osiguravajućim društvom

Također možete pregovarati sa svojim osiguravateljem. Ako vaš osiguravatelj već plaća izvanmrežnu stopu na razumnu i uobičajenu naplatu, imat ćete poteškoća u podnošenju formalne žalbe jer osiguravatelj

zapravo nije pitao vaš zahtjev

. Plaćao je tvrdnju, ali prema stopi izvan mreže. Umjesto toga, zatražite ponovno razmatranje. Želite da vaša osiguravajuća tvrtka

ponovno razmotri odluku da to pokrije kao izvan nje, a umjesto toga pokriva ga kao skrb u mreži. Imat ćete sreću s ovim pristupom ako ste imali izuzetan medicinski ili logistički razlog za odabir pružatelja izvan mreže.Ako se osjećate kao da ste svojim društvom za osiguranje nepravedno tretirali, slijedite unutarnji postupak rješavanja vašeg zdravstvenog plana. Možete dobiti informacije o procesu rješavanja prigovora vašeg osiguravatelja u vašem priručniku za prednosti ili odjelu za ljudske resurse. Ako to ne riješi problem, možete se žaliti na odjel osiguranja države. Pronađite podatke za kontakt za svoj odjel za osiguranje klikom na stanje na ovoj karti.Ako je vaš zdravstveni plan samofinanciran, što znači da je vaš poslodavac zapravo pravna osoba koja plaćaju medicinske račune, iako osiguravajuće društvo može upravljati planom, onda vaš zdravstveni plan možda ne spada u nadležnost vašeg odjela osiguranja. Planovi koji se financiraju samouprave obično spadaju u nadležnost Uprave za usluge zaposlenih u Ministarstvu rada. Dobijte više informacija s internetske stranice EBSA-e za pomoć potrošačima ili nazovite EBSA savjetnike za korisnike na 1-866-444-3272.Ako znate unaprijed ćete legalno naplatiti balans

Prvo pokušajte spriječiti naplatu bilance tako da ostanete u mreži i pazeći da vaše osiguravajuće društvo pokriva usluge koje dobivate. Ako imate rendgenske snimke, MRI-ove, skenirane CT-ove ili skenirane PET-ove, provjerite jesu li oba objekata za snimanje

i radiolog

koji će čitati vaše skeniranje u mreži. Ako planirate operaciju, pitajte jesu li anesteziolozi u mreži. Ako ćete imati kiruršku koljenu, pitajte je li dobavljač koji pruža ručice i koljena u vašoj mreži osiguranja.

Ako unaprijed znate da ćete upotrebljavati pružatelja izvan mreže ili pružatelja usluge koji ne prihvaća Medicareovu zadaću, imate neke opcije. Međutim, nitko od njih nije jednostavan i svi zahtijevaju pregovaranje.Pitajte za procjenu troškova davatelja. Zatim, zatražite od osiguravatelja ono što smatraju razumnom i uobičajenom naknadom za tu uslugu. Dobivanje odgovora na ovo može biti teško, ali biti uporan. Jednom kada imate procjene onoga što vaš davatelj usluge naplaćuje i koje će vaše osiguravajuće društvo platiti, znat ćete koliko su daleko brojevi i kakav je vaš financijski rizik. Pomoću tih informacija možete suziti prazninu. Postoje samo dva načina za to: nametnite vašeg davatelja da manje naplati ili osigura osiguratelja da plati više.Pitajte davatelja usluga ako on ili ona će prihvatiti razumnu i uobičajenu stopu vaše osiguravajuće tvrtke kao plaćanje u cijelosti.

Ako je tako, dobiti pisani ugovor, uključujući klauzulu o nebalansiranju.

Ako vaš davatelj usluga ne prihvaća razumnu i uobičajenu stopu kao plaćanje u cijelosti, počnite raditi na svom osiguravatelju. Zamolite svog osiguravatelja da poveća iznos koji zovu razumnim i uobičajenim za ovaj slučaj. Predstavite uvjerljivu argumentaciju tako što ćete istaknuti zašto je vaš slučaj složeniji, teški ili dugotrajniji za liječenje od prosječnog slučaja koji osiguravatelj temelji na razumnoj i uobičajenoj naplati.

Druga mogućnost je zatražiti od osiguravatelja da pregovara

ugovor s jednim slučajem

s vašim pružateljem izvan mreže za ovu specifičnu uslugu. Jednokratni ugovor vjerojatno će biti odobren ako davatelj usluga nudi specijalizirane usluge koje nisu dostupne lokalno dostupnim davateljima mrežnih usluga ili ako davatelj usluga može osigurati osiguraniku da usluge koje pružaju bit će skuplji u dugoročnom razdoblju za osiguravajuće društvo.

Ponekad se mogu dogovoriti o pojedinačnom ugovoru za iznos koji vaš osiguravatelj obično plaća svojim pružateljima u mreži. Ponekad se dogovore o ugovoru s jednim slučajem po diskontnoj stopi koju liječnik prihvaća od osiguravajućih društava s kojima je već povezana. Ili se ponekad mogu dogovoriti o pojedinačnom ugovoru za postotak naplaćenih troškova davatelja. Bez obzira na sporazum, provjerite sadrži li klauzula o nebalansiranju.

Ako sve ove opcije ne uspiju, možete zatražiti od svog osiguravatelja da pokrije ovu izvaninstitucionalnu skrb pomoću svoje stope koinsure u mreži. Iako to neće spriječiti naplatu računa, najmanje vaš osiguravatelj će platiti veći postotak računa jer je vaš koinsiguriranje za skrb u mreži niži od njege izvan mreže.Ako nastavite ovu opciju, uvjerite se u razlog zašto bi osiguravatelj trebao postupati s ovim kao u mreži. Na primjer, ne postoje lokalni kirurzi unutar mreže koji su iskusni u vašem posebnom kirurškom zahvatu, ili su stope komplikacija mrežnih kirurga znatno veće od onih vašeg izvan kirurškog kirurga.Izvori: