Ali postoje i druge odredbe ACA koje su mnogo manje popularne, uključujući i uvjet da svi Amerikanci – osim ako ne ispunjavaju uvjete za izuzeće – održavaju pokriće zdravstvenog osiguranja ili se suočavaju s poreznom kaznom.
Ove manje popularne odredbe cilj su "ukidanja i zamjene" nastojanja koje su republikanci Kongresa započeli na dan prvog zakonodavnog zasjedanja 2017. godine. Prije nego što je predsjednik Trump preuzeo dužnost, Kongres je već donio proračunsku rezoluciju koja je usmjeravala zakonodavne odbore za izradu nacrta zakona o ukidanju dijela ACA-e koji se odnose na potrošnju putem pomirenja. I na Trumpov prvi dan u uredu, on je potpisao izvršnu naredbu usmjeravajući savezne agencije da budu blage u provođenju poreza i kazni ACA-e.
Zakonodavni proces ukidanja i zamjene ACA-e mogao bi se povući većim dijelom 2017., ali ako i kada prođe, opći je konsenzus da će provedba bilo kakvih promjena biti odgođena do barem 2018., a vjerojatnije 2019.
Ukidanje
Ako Kongres propusti račun za usklađivanje (koji zahtijeva samo jednostavnu većinu i dokaz je nepotrebno), mogli bi izbjeći odredbe koje se odnose na potrošnju u ACA-i.
To bi uključivalo stvari kao što su premija subvencija, subvencije za podjelu troškova i proširenje Medicaid, zajedno s kaznama povezanim s mandatom poslodavca i pojedinačnim mandatom.
No, zakon o pomirenju ne bi bio u mogućnosti ukinuti aspekte ACA-e koji se ne odnose na potrošnju – stvari poput odredbe da se sva pokrivenost zajamči – izdati bez obzira na povijest bolesti i zahtjev da svi pokrivi planovi pojedinaca i malih grupa bitne zdravstvene koristi.
Usklađivanje tih zahtjeva moglo bi se provesti s redovitim zakonodavstvom, a republikanci su tijekom posljednjih nekoliko godina iznijeli nekoliko prijedloga, uključujući nacrte za viziju zdravstvene zaštite i brojne zakonske propise, uključujući i neke zamjenske račune koji su uvedeni u ranim tjednima zakonodavne sjednice 2017. godine.
I doista, zasigurno postoje mnogobrojni načini za reformu sustava zdravstvenog osiguranja i zdravstvene zaštite u SAD-u. Nema sumnje da je ACA sama po sebi potrebna prilagodbe tijekom posljednjih nekoliko godina, ali to je bio takav politički vrući krumpir zakonodavci nisu mogli shvatiti način da razviju kompromise koji bi mogli osvojiti dovoljno glasova da prođu.
Realno zamjena
Kada se svodi na matice i vijke za zamjenu Obamacare, postoje neki izazovi koji će se pojaviti ako se usredotočite na održavanje popularnih aspekata zakona, istodobno eliminirajući manje popularne odredbe.
Pod upravom Trump i republikanskom većinom u Kongresu, gotovo je zajamčeno da će naš trenutni sustav privatnog zdravstvenog osiguranja ostati na mjestu, a ne prijelaz na pojedinačne obveznike. S tim u vidu, mora biti usredotočena na osiguravanje da osiguravatelji imaju poticaj da i dalje nude pokrivenost na pojedinom tržištu zdravstvenog osiguranja.
Većina privatnog zdravstvenog osiguranja je pokrivenost pod pokroviteljstvom poslodavca, a to će vjerojatno i dalje biti slučaj u doglednoj budućnosti: velika većina velikih tvrtki ponudila je osiguranje svojim radnicima mnogo prije nego ih je ACA zahtijevao da to učine, a većina nastavit će to činiti čak i ukoliko se ACA-in mandat poslodavca ukine; zdravstveno osiguranje dio je paketa konkurentnih pogodnosti koje poslodavci koriste za privlačenje i zadržavanje zaposlenika.
Iako je ACA promijenila neke aspekte osiguranja koje je pod pokroviteljstvom poslodavca, većina reformi usmjerena je na pojedino zdravstveno osiguranje. U SAD-u ima oko 22 milijuna ljudi koji imaju individualno zdravstveno osiguranje (što znači pokrivenost da se sami kupuju, a ne dobivanje od poslodavca ili od strane vlade). Od 2016. godine, otprilike polovica njih pokrila je burze koje su osnovane pod ACA. Druga polovica je kupila svoju pokrivenost izravno od prijevoznika zdravstvenog osiguranja, ili je još uvijek imala pokrivenost pod planovima baka ili djeda.
Ovo je tržišno-pojedinačno zdravstveno osiguranje – koje je podvrgnuto najdrastičnijim promjenama pod ACA-om. I postoje četiri glavna aspekta zakona koji su dizajnirani da rade zajedno kako bi se osiguralo da je pojedinačno zdravstveno osiguranje pokrivenost dostupna svima koji ga trebaju:
Premium subvencije
da pokrivenost pristupačne za ljude koji inače jednostavno ne bi mogli platiti premije. Premium subvencije pod ACA dostupne su za upisnike s dohodom do 400 posto razine siromaštva, što je za 97,2 milijuna dolara za četveročlanu obitelj u 2017. godini.
Zatvoreno izdanje
- , što znači da medicinski otkup nije više korišten za utvrđivanje da li ljudi mogu dobiti pokrivenost na pojedinom tržištu ili postaviti svoje premije. Prije 2013., sve pet država dopustilo je zdravstvenim osiguravajućim društvima da provode opsežne medicinske osiguranja kako bi utvrdili može li podnositelj zahtjeva dobiti pokrivenost i koja će premija biti naplaćena. Veće premije – ili uskraćivanje pokrivenosti – bile su rutinski procijenjene za sve, od trudnoće do povijesti raka do prekomjerne težine da imaju astmu. Ograničena razdoblja upisa
- . ACA je uspostavila godišnja otvorena razdoblja upisa (koja se primjenjuju na burzama i izvan burze), a HHS je bio zadužen za raspoređivanje. Prvo otvoreno razdoblje upisa (za pokriće 2014.) trajalo je šest mjeseci. Od tada, svako godišnje otvoreno razdoblje upisa traje tri mjeseca, a to je još uvijek zakazano za 2018. godinu.No, počevši s pokrivenošću 2019, otvorena upis će biti kraći, od 1. studenoga do 15. prosinca svake godine (HHS razmatra prijedlog skraćivanja 2018. otvorenog razdoblja upisa, čime se prebacuje na kraće razdoblje upisa godinu dana ranije nego što je prethodno bilo zakazano) , ACA također omogućava posebna razdoblja upisa koja ljudima omogućuju pristup pojedinačnom pokriću na tržištu izvan otvorenog upisa ako imaju kvalificirani životni događaj koji pokreće poseban period upisa.
- Primjeri se vjenčaju, imaju bebu ili gube pristup postojećem planu zdravstvenog osiguranja. No, bez kvalificirajućeg događaja, zdravstveno osiguranje ne može se kupiti izvan otvorenog upisa, bilo na razmjeni ili izravno od nositelja zdravstvenog osiguranja. Točka ograničenih prolaznika za upis je spriječiti ljude da odgode upis dok im ne treba briga.Pojedinačni mandat
koji zahtijeva od svih da imaju zdravstveno osiguranje ili plaćaju poreznu kaznu. Prosječna kazna procijenjena za osobe koje su bile neosigurane 2014. godine iznosila je samo oko 210 dolara, ali je povećana na 470 dolara za osobe koje nisu bile osigurane u 2015. godini i bit će još veće kada se 2016. godine kazne procjenjuju na porezne prijave podnesene 2017. godine.
Garantirano- pokrivenost brojem ima široku popularnost. Premium subvencije imaju neki stupanj popularnosti, iako je nekoliko prijedloga za zamjenu ACA-e oslanjaju se na sve univerzalnije porezne olakšice koje nisu vezane uz dohodak, ali koje također ne mogu biti indeksirane stvarnim troškovima zdravstvenog osiguranja. Takvi porezni krediti mogu se pokazati neadekvatnim s vremenom, ako troškovi zdravstvene zaštite i dalje rastu brže od ukupne inflacije. Međutim, pojedini mandat općenito je prilično nepopularan, a republikanski prijedlozi za reformu zdravstvene skrbi često zahtijevaju njegovo uklanjanje (usprkos činjenici da je koncept pojedinačnog mandata bio popularan kod konzervativnih think tankova i zakonodavaca još u 80-ima i 90-ima). - Može li vam zajamčeno pokrivanje izdavanja bez mandata? Ako zadržite pružanje zajamčene odredbe ACA-e, ali uklonite pojedinačni mandat, pokrenite se protiv značajan problem: ljudi bi mogli otići bez osiguranja kada budu zdravi, a potom se prijaviti za osiguranje kada im je potrebno liječenje. Rezultirajuće premije osiguranja za skyrocketing prilično su lako predvidjeti u toj situaciji.
New York je implementirao pokrivenost zajamčenom broju dva desetljeća prije nego što je ACA doveo koncept diljem zemlje, ali nisu imali individualni mandat. Rezultat su premije koje su bile daleko veće od ostatka zemlje (čak i 2017., premije za pojedinačne zdravstveno osiguranje u New Yorku su više od 50 posto niže nego u 2013. godini).
Doista, to je bio dio problema koji je ACA imao tijekom proteklih nekoliko godina: pojedinačni registri tržišta bili su stariji i bolesniji nego što se očekivalo (jer nisu dovoljno mladih, zdravih ljudi upisali se radi uravnoteženja rizika) i premija nisu bili prikladni za pokriće troškova koji su osiguravatelji nastali na pojedinom tržištu. Postoje razni razlozi za to, uključujući i činjenicu da ACA-ino pojedinačno kazneno djelo nije posebno provedivo, a činjenica da je posebna pogodnost za upis u školu bila nešto lakša; nema ni jednog razloga za niži od očekivanog broja zdravih uposlenika.
No, financijski gubici na pojedinom tržištu jesu razlog zašto je značajan broj osiguravatelja odlučio napustiti burzu ili cijelo pojedinačno tržište za 2017. To jednostavno nije dokazivalo da je profitabilan tržišni segment za njih, a ionako je mali tržišni segment , pa se osiguravatelji koji se ispadaju iz pojedinačnog tržišta mogu umjesto toga usredotočiti na veće tržišne segmente, uključujući osiguranje koje se financira od poslodavca, Medicare Advantage i Medicaidovu pomoć.
Ukratko, osiguravatelji neće ponuditi pokrivenost na pojedinom tržištu, osim ako se ne može opravdano uvjeriti da će tržište ostati održivo i da će se dovoljno zdravih ljudi upisati kako bi se nadoknadio trošak pokrivanja uposlenika koji trebaju medicinsku njegu. Postoje razni načini za to, ali svi oni uključuju neku vrstu sredstava za otežavanje ili nemogućnost da ljudi odu bez pokrivenosti kada su zdravi. To može biti pojedinačni mandat, ili može biti jednoliko veće premije za osobe koje se ne prijavljuju kada su u početku ispunjavale uvjete (to znači kako djeluju Medicare Dio B i Dio D). Ili mogu biti veće premije na temelju medicinskog osiguranja za ljude koji ne održavaju kontinuiranu pokrivenost (ovo je dio prijedloga koji su objavili članovi Doma republikanaca 2016.).
No, jedan ili drugi način, mora postojati poticaj da se ljudi upućuju, sve dok se oslanja na sustav koji koristi privatno zdravstveno osiguranje i dragovoljno upisivanje. Prije 2013. taj je poticaj bio činjenica da je pokrivenost
nije
zajamčeno pitanje u većini država, pa su se ljudi morali upisati dok su bili zdravi – i ostali upisani – kako bi se izbjeglo neosiguranje ako i kada su razvili postojeće stanje.
Možemo se vratiti na taj sustav, ali povratak postojećim uvjetima i skoro univerzalni medicinski otkup neće biti politički popularni. Više nego vjerojatno, pokrivenost zajamčenom broju je ovdje da ostane, u nekom obliku. A to znači da je neka vrsta kazne za upisivanje također ovdje da ostane, u nekom obliku. To bi moglo biti veće premije za ljude koji se kasnije prijavljuju ili neku vrstu medicinskog osiguranja za ljude koji ne održavaju kontinuiranu pokrivenost. No, ne postoji način da zadržite zajamčena izdanja ACA-e, a da pritom ne biste osigurali dovoljno zdravih ljudi da se uključe u pokrivenost radi uravnoteživanja rizika.
