medicinski zapis je sustavna dokumentacija pacijenta medicinske povijesti i njege. Obično sadrži podatke o zdravlju pacijenta (PHI) koji uključuju identifikacijske podatke, zdravstvenu povijest, nalaze medicinskih pregleda i podatke o naplati.
Medicinski zapisi tradicionalno su se čuvali u papirnatom obliku, a kartice razdvajale odjeljke. Kako su tiskani izvješća generirani, premješteni su na ispravnu karticu. S pojavom elektronskog rekorda pacijenata, te se odjeljke i dalje mogu pronaći, ali kao kartice ili izbornici unutar elektroničkog zapisa.
Pacijent Demografija
Lice list, Obrazac za prijavu:
- Ime pacijenta
- Adresa i brojevi telefona (dom i mobitel)
- E-mail adresa
- Seks, dob, rođendan i utrka (etnicitet)
- Zanimanje i naziv poslodavca, adresa i telefonski broj
- Ime supružnika i kontakt informacije
- U slučaju hitnih podataka o kontaktu
Financijske informacije
- Osiguratelj ime, adresu i telefonski broj
- Ime pretplatnika
- Broj pravila
- Odgovorna strana ime, adresa i broj telefona
- Odgovorni poslodavac, zanimanje i broj telefona poslodavca
- Pacijentni odnos prema osiguraniku
Suglasnost i ovlaštenja
Suglasnost za liječenje: Za bilo koji tijek liječenja koji je iznad rutinske medicinske postupke, liječnik mora otkriti što više podataka kako bi pacijent mogao donijeti informiranu odluku o svojoj skrbi , Ove informacije trebaju uključivati:
- Dijagnoza i šanse za oporavak
- Preporučeni tijek liječenja
- Rizici i prednosti uključeni u liječenje
- Rizici ako se ne podnosi liječenje
- Vjerojatnost uspjeha ako se liječenje poduzme
- Obnova izazova i duljina vremena
Dodjela prednosti: pacijent ili jamac ovlašćuju svoje zdravstveno osiguravajuće društvo da isplate izravno liječniku, medicinskoj praksi ili bolnici za primljenu terapiju.
Oslobađanje informacija: važeće ovlasti za izdavanje zaštićenih zdravstvenih informacija uključuju:
- Provjera identiteta kao što je vozačka dozvola.
- Opis informacija koje treba koristiti ili otkrivene.
- ime osobe ili organizacije ovlaštene za otkrivanje podataka.
- Ime osobe ili organizacije za otkrivanje informacija.
- Potpis osobe ovlaštene za puštanje informacija.
Povijest liječenja
- Glavni prigovori
- Povijest bolesti
- Vitalni znakovi
- Fizički pregled
- Kirurška povijest
- Prehrambena povijest
- Medicinske alergije
- Obiteljska povijest
- Povijest imunizacije
- Navike kao što su vježbanje, prehrana, konzumacija alkohola, pušenje i droga / zlostavljanje
- Razvojna povijest
Napredak Napomene
Napredak bilješke uključuju nove informacije i promjene tijekom liječenja bolesnika. Napisali su ih svi članovi pacijentovog liječničkog tima. Neke od podataka uključene u naputke o napretku uključuju:
- Promatranja pacijentova tjelesnog i duševnog stanja
- Odjedne promjene u pacijentovom stanju
- Vitalni znakovi u određenim intervalima
- Unos hrane
- Funkcije mjehura i crijeva
Liječnikove narudžbe i recepte
Liječničke ordinacije pacijenta da prima testiranje, postupke ili operaciju, uključujući upute drugim članovima liječničkog tima.
recepte za lijekove i medicinske proizvode ili opremu za kućnu upotrebu pacijenata.
Konzultacije
Nalazi i mišljenja savjetnika liječnika.
Lab Izvješća
Zapis nalaza iz laboratorijskih ispitivanja.
Radiološka izvješća
Zapis nalaza radiološkog ispitivanja.
Njega Bilješke
Nuspojave bilješke uključuju dokumentaciju odvojeno od liječnika, uključujući:
- Procjena pacijenata
- Procesi
- Intervencija
- Procjena
Popis lijekova
Prescription i nonprescription lijekova uključujući doza, način unosa i raspored.
HIPAA Obavijest o praksama privatnosti
Ova obavijest, kako to zahtijeva Pravilo o privatnosti HIPAA-e, daje pacijentima pravo da budu informirani o njihovim pravima privatnosti jer se odnose na njihove zaštićene zdravstvene informacije (PHI).
Svaki medicinski ured ima odgovornost prema svojim pacijentima saveznim zakonom kako bi privatne i sigurne osobne podatke o zdravlju. Objavljivanje podataka o pacijentovim zaštićenim zdravstvenim informacijama bez njihovog odobrenja smatra se kršenjem pravila o privatnosti prema HIPAA. Većina kršenja privatnosti nije zbog zlonamjernih namjera, već su slučajna ili nemarna od strane organizacije.
- Razviti formalni proces upravljanja sigurnošću, uključujući razvoj politika i postupaka, unutarnje revizije, plan nepredviđenih obveza i druge mjere zaštite kako bi se osiguralo poštivanje osoblja medicinskog osoblja.
- Razviti pravila za provjeru ovlasti pristupa, kontrolu opreme i rukovanja posjetiteljima.
- Razvijte i dajte dokumentaciju, uključujući upute o tome kako vaš liječnički ured može pomoći u zaštiti PHI (na primjer, odjavljivanje računala prije nego što ga napusti bez nadzora).
- Uspostaviti jedinstvenu identifikaciju korisnika, uključujući lozinke i brojeve pinova.
