Zdravstvena društva za osiguranje, Medicare i bolnice uvijek traže načine za uštedu novca. Dodjeljivanje statusa promatranja pomoću smjernica za promatranje uštedjet će ih novcem, ali bi vam moglo koštati više.
Kada ste stavljeni u bolnicu, znate li da ste primljeni kao bolničar ili stavite na status promatranja je važno za vas financijski.
Evo zašto je važno i što učiniti.
Što je status promatranja?
Kada ste smješteni u bolnicu, dodijeljen vam je status bolnice ili stanje promatranja. Ako imate teške probleme koji zahtijevaju visoku tehničku i stručnu skrb, dodjeljuje se bolnički status.
Vi ste dodijeljeni status promatranja ako niste dovoljno bolesni da zahtijevate bolničko liječenje, ali ste previše bolesni da biste dobili brigu o svom liječničkom uredu. Ili, možda ćete biti dodijeljeni statusu promatranja kada liječnici nisu sigurni koliko ste bolesni. Mogu vas promatrati u bolnici i učiniti li vam bolničar ako postane bolesnija ili da se vratite kući ako vam se bolje.
Kako mogu znati jesam li dodijeljen status promatranja ili bolničko stanje?
Budući da su pacijenti promatranja tip ambulanta, neke bolnice imaju posebno područje promatranja ili krilo bolnice za pacijente s promatranjem. No, mnoge bolnice stavljaju pacijente u promatranje u iste prostorije kao i njihove pacijente.
To vam otežava reći jeste li bolničar ili pacijent koji promatra. Ne možete to pretpostaviti, samo zato što ste u redovitoj bolničkoj sobi, ili u bolničkom krevetu, a ne na gurneyu, vi ste bolničar.
Niti možete pretpostaviti jer ste već nekoliko dana bili u bolnici u bolnici.
Iako je promatranje namijenjeno kratkim vremenskim razdobljima, ne radi uvijek na taj način.
Jedini način da znate je pitati.
Kako se moja promatranja ili bolnički status dodjeljuju?
Bolnice i liječnici ne samo da vas dodjeljuju statusu ili drugom jer se osjećaju kao takvi, jer jedan status izgleda bolje, ili zato što traži da se dodijeli određenom statusu. Umjesto toga, u Pravilniku o korištenju Medicarea objavljene su nacionalne smjernice za utvrđivanje tko je dodijeljen bolničkom statusu i koji je dodijeljen statusu promatranja.
Ove su smjernice nejasne, ali složene i mogu se mijenjati svake godine, tako da većina bolnica i osiguravajućih društava koriste uslugu koja objavljuje kriterije kako bi im pomogla primijeniti smjernice svakom pacijentu. Dvije od najpopularnijih usluga su McKessonovi interkualni kriteriji i Smjernice o Milliman Care.
Ove smjernice za pacijente i promatranje obično se odnose na dvije različite vrste kriterija. Prvi kriterij je težina vaše bolesti: jeste li dovoljno bolesni da vam trebaju bolničko liječenje?
Drugi kriterij je intenzitet usluga koje zahtijevaju: je li vam liječenje potrebno dovoljno intenzivno ili dovoljno teško da je bolnica jedino mjesto na koje sigurno možete primiti taj tretman?
Svaki kriterijska točka ima cijeli niz vrlo specifičnih točaka procjene koji bi mogli uključivati stvari poput rezultata testiranja krvi, nalaza rendgenskih zraka, nalaza fizikalnih ispitivanja i vrstama liječenja koje ste propisali.
Kada budete smješteni u bolnicu, bolničarica voditelja slučaja ili medicinska sestra za procjenu iskoristivosti će procijeniti vaš slučaj, uspoređujući nalaz vašeg liječnika, dijagnozu, rezultate vaših testova i studija te propisani tretman prema smjernicama. On ili ona će zatim upotrijebiti te smjernice kako bi pomogla vašem liječniku da vam dodijeli bilo status promatranja, ili status spinalnog stanja.
Zašto bi status promatranja ili bolnički status bio važan za mene?
Ako ste bolničar, ali Medicare ili vaše zdravstveno osiguravajuće društvo određuju da biste trebali biti dodijeljeni status promatranja, može odbiti platiti cijeli bolnički boravak u bolnici.
Vjerojatno to nećete otkriti sve dok bolnica ne podnese zahtjev i da ga je osiguravajuće društvo uskratilo tjednima ili čak mjesecima nakon hospitalizacije.
U stvari, centri za Medicare i Medicaid Services ugovore tvrtkama da traže dokumente o hospitalizaciji pacijenata iz Medicare u nastojanju da pronađu sporedne priznanja koja su se mogla nositi u statusu promatranja. To se događa mjesecima ili čak godinama nakon toga. Zatim, Medicare vraća sav novac koji je platio bolnici za taj prijam.
Bolnice pokušavaju slijediti smjernice usko jer je to najlakše i najčešće prihvaćeno kao način da se opravda zašto su vam dodijelili određeni status. Na primjer, ako vaše zdravstveno osiguravajuće društvo ili Medicare poriče vaš zahtjev jer je utvrdio da ste trebali biti u statusu promatranja, a ne bolničkom statusu, bolnica će se boriti protiv tog poricanja pokazujući da ste upoznali InterQual ili Milliman smjernice za status koji ste dodijelili , Ako bolnica ne slijedi smjernice, rizik je uskraćivanje zahtjeva.
No, ako ste dodijeljeni statusu promatranja, a ne bolničkom statusu, iako je manje vjerojatno da će vaš osiguravatelj odbiti cijeli zahtjev, možda ćete ipak dobiti financijski pogodak. Obično je vaš udio troškova za ambulantne usluge veći od vašeg udjela troškova za hospitalizaciju.
Budući da su pacijenti promatranja tip ambulanta, njihovi računi pokriveni su u dijelu Medicare Part B ili ambulantni dijelovi svoje politike zdravstvenog osiguranja, a ne dio Medicare Part A ili hospitalizacija dio njihove police zdravstvenog osiguranja. Ambulantno pokrivanje može imati veće stope suzbijanja od pokrivenosti pacijenata (to je osobito važno ako ste na Medicare, budući da Dio B ima koinsurance bez pokrivenosti džepom osim ako nemate Medigap plan ili Medicare Advantage). Dakle, možda ćete platiti veći dio računa za usluge promatranja nego što biste plaćali za usluge spavanja.
Ako ste na Medicareu, status promatranja također će vas koštati više ako trebate ići u dom za starije osobe za sanaciju nakon boravka u bolnici. Medicare obično plaća za usluge kao što je fizikalna terapija u skrb kući za kratko vrijeme. Ali, kvalificirate samo za ovu korist ako ste bili bolničar tri dana. Ako ste u statusu promatranja tri dana, nećete se kvalificirati.
To znači da ćete morati platiti cijeli račun za dom za njegu i njegove usluge rehabilitacije. Očekuje se da će ovaj račun biti nekoliko tisuća dolara.
Dva ponoćna pravila
U 2013. godini Centri za Medicare i Medicaid Services (CMS) izdali su smjernice pod nazivom "dvotjedna vladavina" koja pomaže u daljnjoj identifikaciji koja bi pacijenta trebala biti primljena kao pacijentice i pokrivena u dijelu Medicare Part A (hospitalizacija) umjesto dijela B (ambulantno). Pravilo navodi da ako liječnik koji prihvati očekuje da će pacijent morati biti u bolnici na vremensko razdoblje koje obuhvaća najmanje dva midnights, skrb bi se mogao naplatiti pod Medicare Part A.
2015. CMS je obnovio dvodnevnu ponoć pravilo kako bi se osigurala veća fleksibilnost za određivanje pojedinačnih slučajeva. Nove smjernice još uvijek općenito zahtijevaju bolnički boravak koji se proteže barem dva noći prije nego što se odnosi na Medicare Part A, ali također ostavljaju nekakvu prostoriju za liječnikovu diskreciju. Ako liječnik vjeruje da liječenje pacijenta jamči dozvoljavanje pacijenata čak i kada se očekuje trajanje boravka u bolnici manje od dvije noći, liječnik se ipak može odlučiti za primanje pacijenta kao pacijenta.
Trebam li se boriti za bolničko stanje ili se riješiti za status promatranja?
Iako je frustrirajuće, nije toliko stvar podmirivanja statusa promatranja ili borbe za bolničko stanje jer se radi o pravilnom statusu i razumijevanju što to znači vašem proračunu.
Zahtijevajući da ste se preraspodijelili u bolničko stanje kada se zapravo uklapaju u kriterije za promatranje statusa, može se činiti kao da bi vam to moglo uštedjeti ako su vam troškovi koinsure veći za ambulantnu skrb (status promatranja), a definitivno je korisno dodijeliti pacijentu brinuti se ako ste na Medicare i trebat će vam nakon toga skrb u skrbničkoj ustanovi. No, imajte na umu da bi vaše zdravstveno osiguranje moglo odbiti platiti račun bolnice ako utvrdi da ste netočno dodijeljeni bolničkom statusu. Niti vi ni bolnica vjerojatno neće uspjeti u borbi protiv tog odbijanja zahtjeva jer niste udovoljili smjernicama za bolničko stanje.
To je rekao, mudro je pitati koje su određene smjernice korištene za odlučivanje da biste trebali biti u statusu promatranja, a ne bolničkom statusu. Možda ćete također pitati koje vrste tretmana, rezultata testa ili simptoma bi vas kvalificirali za bolničko stanje s istom dijagnozom. Osim toga, razmislite o pitanju za razgovor s nekim iz ureda za naplatu koji može procijeniti troškove iz džepa bez obzira jeste li u statusu promatranja ili pacijentu.
Ako ste previše bolesni da to učinite sami, možete dati dopuštenje da imate pouzdanog člana obitelji, prijatelja ili odvjetnika za pacijente postavite ta pitanja za vas i pratite odgovore.
