30. rujna 2015. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) revidirala je svoje globalne smjernice za liječenje HIV-a kako bi preporučila trenutnu inicijativu antiretrovirusne terapije (ART) u vrijeme dijagnoze. Do nedavno je postojala rasprava među kreatorima politike i istraživačima o tome treba li odmah početi ili odgoditi ART prije nego što imunosna funkcija pacijenta padne ispod određenog pragova (kako se mjeri brojom CD4 osobe).
Pristaše neposredne ART ukazali su na podatke koji su pokazali da rana intervencija smanjuje dugoročnu štetu koju HIV može nanijeti imunološkom sustavu osobe – oštećenja koja bi eksponencijalno povećala rizik od dugotrajnih bolesti. Detractors su upozorili da nema dokaza da li je početak ART iznad trenutno preporučenog praga (CD4 broji ispod 500 stanica / mL) ima bilo kakvu stvarnu vrijednost o utjecajima bolesti ili životnom vijeku pacijenta.
Promjena u politici WHO-a dvostruko će povećati broj ljudi koji traže ART, od sadašnjih 15 milijuna pa do 37 milijuna ljudi širom svijeta.
START studija transformira globalnu politiku o HIV-u
27. svibnja 2015. znanstvenici Nacionalnog instituta za alergije i infektivne bolesti (NIAID) konačno su dugotrajnu raspravu odmarali tako što je završila studij strateškog vremena antiretrovirusnog liječenja (START) više od godinu ranije zbog jasnih dokaza da je liječenje na dijagnozi, bez obzira na broj CD4, imalo duboke prednosti kod bolesnika s HIV-om.
Studija koja je upisala 4,685 muškaraca i žena zaraženih HIV-om od 18 godina i starije, trebalo je zaključiti krajem 2016. godine, ali je prekinuto završila kada su privremeni rezultati pokazali značajnu 53% smanjenja broja ozbiljnih bolesti među onih koji su bili tretirani odmah protiv onih čija je odgođena ART.
Nalazi su bili konzistentni diljem studija, bilo pacijenata iz zemalja s visokim, nižim ili srednjim prihodima.
Kao odgovor, znanstvenici i kreatori politike objavili su 19. srpnja 2015. službenu izjavu, smatraju se konsenzusom Vancouvera koji je zahtijevao neposrednu inicijativu ART-a u svim pacijentima. U svojoj izjavi, grupa je naznačila razloge zbog kojih je ART na dijagnozi omogućila bolje rezultate u bolesnika s HIV-om.
Rani tretman smanjuje utjecaj dugotrajne upale
Prije ispitivanja START, mnogi istraživači oprezni su zbog liječenja HIV-a zbog dijagnoze, jer su stope smrtnosti kod pacijenata koji su počeli liječiti ART iznad CD4 brojeva od 350 stanica / mL imali su u osnovi isti životni vijek od opće populacije. Zašto, tvrdili su, trebamo li riskirati nepredviđene komplikacije za liječenje kada počnemo s višim brojem CD4-a priuštiti dodatnu korist u smislu produljenja života?
Na temelju smrtnosti sama, to bi moglo činiti fer argument. Međutim, u smislu stvarne bolesti, činjenice govore drugačije.
Tijekom svake infekcije, tijelo će proći upalni odgovor u prisutnosti infektivnog agensa kao što je HIV. Ako se ne liječi, trajna upala često može uzrokovati nepopravljivu štetu stanicama i tkivima tijela.
Budući da je HIV kronična bolest, čak i uporni, niske razine upale mogu prouzročiti prerano starenje stanica – poznatih kao preranog odumiranja ili "inflammaginga" – koji predstavljaju veće stope srčanih bolesti i raka kod osoba s HIV-om, često 10 -15 godina ranije nego kod neinficiranih kolega.
Čak i kod osoba s genetskom rezistencijom na HIV, poznatu kao "elitni kontroleri", utjecaj kronične upale dovodi do daleko lošijih ishoda i veće stope bolesti u usporedbi s pojedincima na ART-u s potpunim potiskivanjem virusa.
Jednostavno rečeno, postavljanjem osobe na ART u najranijim stadijima infekcije, štedite tu osobu nepotrebni učinak upale povezane s neliječenom bolešću.
Odgoda samo dopušta upalu da se ustraje, nepotreban, za bilo gdje od 5 do 10 godina.
Noviji lijekovi nude nižu toksičnost, poboljšanu otpornost
Mnogi od pitanja povezanih s dugotrajnom izloženosti lijeku temelje se na iskustvima s antiretrovirusima ranijih generacija, gdje je široko korištenje često rezultiralo nepredviđenim nepovoljnim utjecajem na pacijenta. Na primjer, droge poput stavudina su pokazale da uzrokuju visoke stope toksičnosti lijekova kod bolesnika, od lipodistrofije (ružne preraspodjele tjelesne masti) do neuropatije (bolna oštećenja živčanih stanica) do mliječne acidoze (potencijalno životno- prijeteći nakupljanje mliječne kiseline).
Slično tome, mnogi od ranijih antiretrovirusnih lijekova imali su slab profil otpornosti na lijekove. Korištenje nevirapina u monoterapiji, primjerice – kratkotrajna praksa u 2002. kako bi se spriječila prijenos majke s djetetom – rezultirala je visokom stopom rezistencije nevirapina, ponekad nakon jedne doze.
Ove su zabrinutosti u velikoj mjeri ublažene novijim generacijama lijekova koji ne samo da nude slabije nuspojave, nego daleko manje naprave za pilule i veće "oprost" (tj. Sposobnost održavanja terapijskih nivoa lijekova čak i ako su propuštene doze).
Štoviše, strahovi o prenošenju otpornosti na lijekove – donošenje otpora od jedne osobe do druge – bili su uvelike smanjeni, a trenutačni podaci Svjetske zdravstvene organizacije sugeriraju stopu otpora prijenosa od oko 7% u zemljama s niskim i srednjim dohotkom (otprilike polovica koja se vidi u SAD-u i Europi).
U zemljama s višim dohotkom, otpornost na prenošenje lijekova češće je povezana s lijekovima ranijih generacija koji su uvedeni u populacije 10-15 godina ranije nego u većini zemalja u razvoju.
Slične su studije pokazale da je HIV virulencija u zemljama s niskim dohotkom, gdje se zna da se najveći broj infekcija javlja, daleko manji zbog velikog dijela činjenice da je daleko manje ljudi bilo stavljeno na terapiju u odnosu na SAD i Europu ,
Liječenje na dijagnostici može smanjiti širenje HIV-a
Liječenje kao prevencija (TasP) je preventivna strategija koja ima za cilj smanjiti takozvani "zajednički virusni teret" postavljanjem populacijske skupine na ART. Time se vjerojatnost prijenosa HIV-a značajno smanjuje budući da više ljudi može održati potpuni potiskivanje viralne aktivnosti.
Strategiju uvelike podupiru dokazi iz San Francisca, grada koji je vidio 30-33% smanjenja infekcija HIV-om u razdoblju od 2006. do 2008. zbog široke pokrivenosti antiretrovirusnih lijekova. Na temelju tih rezultata, gradski dužnosnici su početkom 2010. godine uveli politiku ART-a na dijagnozu.
Isto tako, istraživanje iz provincije Henan iz Kine iz 2015. godine pokazalo je da je rizik prijenosa u serodiscordantnim parovima (tj. Jedan HIV pozitivni partner i jedan HIV -negativni partner) smanjen je za 67% u razdoblju od 2006. do 2009. godine kada je gotovo 80% partnera zaraženih HIV-om stavljeno na ART.
U provedbi globalne politike ART-a o dijagnozi, većina zdravstvenih dužnosnika vjeruje da bi se slični dobici mogli postići čak iu populacijama visokih populacija poput Južne Afrike, gdje se nove infekcije nastavljaju rasti unatoč povećanju broja upisa u ART.
Bez obzira na to mogu li globalne vlasti postići ove ciljeve zbog stagniranja financijskih doprinosa bogatijih zemalja G8, još je jedno pitanje uopce. S preko 35 milijuna ljudi zaraženo HIV-om danas – i oko 13 milijuna na ART-u – veći izazov može biti širenje liječenja u zemljama gdje su zdravstvene infrastrukture često u nesigurnosti, u najboljem slučaju.
