HIV neuspjeh liječenja nastaje kada se utvrdi da antiretrovirusni lijekovi nisu u stanju postići ciljeve terapije – naime supresija virusa virusa HIV-a ili obnavljanje imunološke funkcije kako bi se spriječilo oportunističke infekcije. Neuspjeh liječenja može se klasificirati kao virološki (koji se odnosi na virus), imunološki (koji se odnosi na imunološki sustav) ili oboje.
Kada dođe do neuspjeha liječenja, prvi korak je identificirati čimbenik ili čimbenike koji bi mogli pridonijeti neuspjehu, što bi moglo uključivati:
- Suboptimalno pridržavanje lijeka
- Otpornost na lijekove
- Prethodno liječenje (ne)
- Loše pridržavanje ograničenja hrane
- Nizak pre-tretman CD4 broja
- Co-infekcije (poput hepatitisa C ili tuberkuloze)
- Interakcije lijekova i lijekova
- Problemi s apsorpcijom ili metabolizmom lijekova
- Nuspojave lijekova, što može utjecati na prianjanje
- Neobrađena depresija ili uporaba tvari koje mogu također utječu na pridržavanje
virologijski neuspjeh
Viroljubni neuspjeh definira se kao nemogućnost postizanja ili održavanja HIV viralnog opterećenja manjeg od 200 kopija / mL. To ne znači da bi osoba trebala odmah promijeniti terapiju ako bi virusni opadanje pala ispod 200. Ona jednostavno služi kao mjera kojom liječnik može napraviti informiranu kliničku prosudbu jednom kada se pacijentu pridržava i praksa doziranja.
Na sličan način, definicija ne bi trebala ukazivati da je prihvatljivo održavati manje od optimalne supresije virusa. Čak bi trebalo biti zabrinjavajuće "blizu neprimjetljive" virusne opterećenja (tj. 50-199 kopija / mL), s nedavnim istraživanjima koja upućuju na to da trajna, niska virusna aktivnost tijekom šestomjesečnog razdoblja može povećati rizik od viroloških neuspjeha unutar jedne godine za oko 400%.
(Nasuprot tomu, povremeni virusni "blips" općenito nisu predviđeni za virološki neuspjeh.)
Neodgovarajuće prianjanje lijeka i stjecanje rezistencije na lijekove danas se smatraju dva glavna uzroka virološkog neuspjeha, osobito u terapiji prve linije. Prema istraživanjima, prosjek od jedan do četiri pacijenta doživjet će neuspjeh zbog slabog prianjanja, dok između 4 i 6% pacijenata neće uspjeti zbog stjecanja rezistencije na lijek.
Ako je slabo prianjanje u srcu neuspjeha, važno je kako liječniku tako i pacijentu prepoznati bilo koji temeljni uzrok. U mnogim slučajevima, pojednostavljenje terapije (npr. Smanjenje opterećenja pilula, učestalost doziranja) može pomoći da se minimiziraju funkcionalne zapreke prianjanja. Također se treba obratiti i na emocionalne probleme ili na zlouporabu droga, ako je potrebno, preporuke za tretmane ili savjetnike za podršku.
Čak i ako je virološki neuspjeh potvrđen testom genetske otpornosti, važno je ispraviti probleme vezane uz prianjanje prije nego što se krene naprijed s novom terapijom. Osim ako se ne pridržava pridržavanje kao trenutačni aspekt upravljanja HIV-om, vjerojatnost ponovnog prekida bit će visoka.
Promjena terapije nakon virološkog neuspjeha
Virološki neuspjeh znači da je podpopulacija virusa unutar pacijentovog "virusnog bazena" otporna na jedan ili više lijekova.
Ako je dopušteno rasti, otporni virus će izgraditi otpornost na otpor dok ne dođe do propadanja više lijekova. Ako se sumnja na rezistenciju na lijekove, a virusni opterećenje pacijenta je iznad 500 kopija / mL, preporučuje se ispitivanje genetske otpornosti. Ispitivanje se provodi ili dok je pacijent još uvijek uzimanje neispravnog režima ili unutar četiri tjedna od prekida terapije. Ovo, zajedno s pregledom povijesti liječenja bolesnika, pomoći će usmjeriti odabir terapije koja se kreće naprijed.
Kada se potvrdi rezistencija na lijek, važno je što prije promijeniti terapiju kako bi se spriječile razvoj novih mutacija otpornih na lijekove.
U idealnom slučaju, novi režim će sadržavati najmanje dva, ali po mogućnosti tri, nove aktivne lijekove. Dodavanje jednog aktivnog lijeka nije
preporučljivo jer može samo povećati razvoj otpornosti na lijekove. Odabir lijekova trebao bi se temeljiti na specijalističkoj recenziji kako bi se procijenio mogući otpor lijekova u klasi, ili kako bi se utvrdilo mogu li neki lijekovi ostati korisni unatoč djelomičnoj otpornosti. Istraživanja su pokazala da pacijenti bolje odgovaraju na sljedeće terapije. To može biti posljedica činjenice da pacijenti obično imaju veći CD4 broj / niži virusni opterećenje kada započinju novu terapiju ili da su novije generacije lijekovi jednostavno bolji u liječenju pacijenata s dubokim otpornost. Istraživanja su također pokazala da pacijenti koji su propustili terapiju zbog lošeg prianjanja, poboljšavaju stopu pridržavanja terapije u drugoj liniji.
Međutim, važno je napomenuti da kompletna virusna supresija možda nije moguća kod svih pacijenata, osobito onih koji su tijekom višestrukih terapija tijekom godina. U takvim slučajevima treba uvijek nastaviti terapiju s ciljem osiguranja minimalnih toksičnosti lijekova i očuvanja broja pacijenata CD4.
U iskusnim pacijentima s CD4 brojem manjim od 100 stanica / mL i malim brojem mogućnosti liječenja, dodavanje drugog sredstva može pomoći u smanjenju rizika od neposredne bolesti.
Imunološka pogreška
Definicija imunološkog neuspjeha je znatno oputa, s nekima koji ga opisuju kao
nemogućnost povećanja broja pacijenata s CD4 iznad specifičnog praga (npr. Preko 350 ili 500 stanica / mL) unatoč virusnoj supresiji ili;
nemogućnost povećanja broja pacijenata CD4 za određenu količinu iznad razine prije liječenja unatoč virusnoj supresiji.
- Iako podaci ostaju vrlo varijabilni, neke su studije pokazale da udio bolesnika s abnormalno niskim brojem CD4 unatoč virusnoj supresiji može biti čak 30%.
- Teškoća u rješavanju imunološkog neuspjeha je ona koja se najčešće povezuje s malim CD4 pre-tretiranim brojem ili s niskim "nadir" CD4 brojem (tj. S najnižim, povijesnim brojem CD4 na rekord). Jednostavno rečeno, što je više pacijentovog imunološkog sustava ugrožen prije terapije, teže je vratiti imunološku funkciju.
Stoga postojeći HIV smjernice preporučuju rano započinjanje terapije kada imunološki sustav još uvijek ostaje netaknut.
S druge strane, imunološki neuspjeh može se pojaviti čak i s većim brojem CD4 pre-tretmana. To može biti rezultat prošlih ili aktivnih koinfekcija, starijeg doba ili čak učinka upalne upale uzrokovane samim HIV-om. U drugim slučajevima nema jasnog razloga zašto se to dogodi.
Još je problematičnija činjenica da nema stvarnog konsenzusa o tome kako liječiti imunološki neuspjeh. Neki liječnici sugeriraju promjenu terapije ili dodavanje dodatnog antiretrovirusnog agensa, iako nema dokaza da to ima ikakvog stvarnog utjecaja.
Međutim, ako se utvrdi imunološki poremećaj, pacijenti trebaju biti u potpunosti procijenjeni da li postoje bilo kakvi istodobni lijekovi koji bi mogli smanjiti proizvodnju bijelih krvnih stanica (osobito CD4 + T stanice), zamjenjujući ili prekinuvajući lijekove kad god je to moguće;
bilo koje netretirane koinfekcije ili ozbiljni medicinski uvjeti koji mogu pridonijeti niskom imunološkom odgovoru.
Istražuju se nekoliko imunoloških terapija, iako se nitko trenutno ne preporučuje izvan konteksta kliničkog ispitivanja.
