Zdravstvena ustanova je osoba ili tvrtka koja vam pruža uslugu zdravstvene skrbi. Drugim riječima, vaš liječnik brine o vama. Pojam "pružatelj zdravstvene skrbi" ponekad se pogrešno koristi za upućivanje na plan zdravstvenog osiguranja, ali zdravstveno osiguranje razlikuje se od zdravstvene zaštite.
Tko su pružatelji zdravstvene zaštite?
Zdravstvena ustanova s kojom ste vjerojatno najpoznatija je vaš PCP ili liječnik primarne zdravstvene zaštite. Međutim, postoje sve različite vrste pružatelja zdravstvene skrbi. Bilo koja vrsta zdravstvene skrbi koju biste mogli zatražiti je neka vrsta pružatelja zdravstvene skrbi.
Evo nekih ne-liječnika primjera pružatelja zdravstvene skrbi:
Fizioterapeut koji vam pomaže da se oporavite od ozljede koljena.
Zdravstvena tvrtka koja pruža vašu medicinsku sestru.
- Izdržljiva tvrtka za medicinsku opremu koja pruža vašem kućnom kisiku ili invalidskim kolicima.
- Vaša ljekarna. Laboratorij koji crpi i obrađuje krvne pretrage.
- Uređaj za snimanje koji radi vaše mamografije, X-zrake i MRI.
- Logoterapeut koji radi s vama kako biste bili sigurni da možete progutati hranu sigurno nakon moždanog udara.
- Poliklinika za ambulantnu kirurgiju gdje ste obavili svoju kolonoskopiju.
- Specijalistički laboratorij koji obavlja vaš DNK test.
- U hitnom centru za njegu ili klinici za šetnju u vašem trgovačkom centru grada.
- Zašto je važno
- Osim vaših osobnih sklonosti o tome koje usluge biste radije skrbili o vama, vaš izbor davatelja je važan zbog financijskih i osiguravajućih razloga.
- Većina zdravstvenih planova ima mrežu usluga. Te mreže predstavljaju skupine pružatelja usluga koji su se složili pružati usluge članovima zdravstvenog plana po sniženoj stopi i koji su ispunili standarde kvalitete koje je zahtijevao vaš osiguravatelj. Vaš zdravstveni plan preferira da upotrebljavate davatelje mrežnih usluga umjesto da upotrebljavate davatelje usluge izvan mreže.
U stvari, HMO i EPO neće plaćati usluge koje dobivate od pružatelja zdravstvene skrbi koji je izvan mreže osim u olakšavajućim okolnostima. PPO-i, a u manjoj mjeri i za zdravstvene planove POS-a, obično plaćaju za njegu pruženih od strane pružatelja izvan mreže. Međutim, oni vas potiču da se brinete od svojih pružatelja mrežnih usluga tako što će vam naplatiti višu kopayment ili coinsurance ako koristite davatelja usluge izvan mreže.
Ako vam se sviđa vaš liječnik ili drugi zdravstveni djelatnik, ali oni nisu u mreži s vašim zdravstvenim planom, imate opcije. Tijekom sljedećeg otvorenog upisa možete se prebaciti na zdravstveni plan koji ih uključuje u svoju mrežu.
Možete se također obratiti svom zdravstvenom planu i zatražiti pokrivanje skrbi koju dobivate od ovog pružatelja izvan mreže kao da je u pitanju skrb u mreži. Vaš zdravstveni plan možda bi bio spreman to učiniti ako ste usred kompleksnog režima liječenja koji upravlja ili upravlja taj davatelj usluga.
Još jedan razlog zbog kojeg vaš plan može dopustiti ovo jest ako možete pokazati plan zašto je vaš davatelj usluga bolji izbor za ovu uslugu nego pružatelj mrežne usluge. Na primjer, imate li kvalitetne podatke koji pokazuju da ovaj kirurg ima znatno nižu stopu post-op komplikacija nego u mreži kirurg?
Možete li pokazati da je ovaj kirurg znatno iskusniji u izvođenju vašeg rijetkog i složenog postupka? Ako je kirurg unutar mreže učinio samo postupak potrebno vam je 6 puta, ali vaš je vanjski kirurg to učinio dvaput tjedno tijekom desetljeća, imate priliku uvjeriti svog osiguravatelja.
Ako možete uvjeriti svoje planove zdravstvenog stanja da bi vam ovaj pružatelj izvan mreže mogao uštedjeti novac na duže staze, možda ćete moći osvojiti svoju žalbu.
Razumijevanje širokog spektra pružatelja usluga može vam pomoći izbjeći račune iznosa iznenađenja
Iznenađujuće račune se dogode kada se pacijent liječi u mrežnom postrojenju, ali prima liječenje ili usluge od pružatelja izvan mreže.
Na primjer, možda imate operaciju koljena u bolnici u svojoj mreži zdravstvenog plana, a kasnije saznajte da je dobavljač trajne opreme za medicinsku opremu koju bolnica koristi nije ugovorena s vašim planom osiguranja.
Dakle, osim što morate ispuniti maksimalni maksimum u džepu vašeg zdravstvenog plana, možda ćete također završiti plaćanje mrežnih naknada za koljena i štaglice koljena, hodalice ili invalidska kolica koje završite nakon kirurgija.
Što više znate o rasponu pružatelja usluga uključenih u medicinsku skrb, to je bolje pripremljeno, barem u izvanzavrsnim situacijama. Neke države su donijele zakone kojima bi se ograničila izloženost pacijenata na uravnoteženje naplate u situacijama kada neki pružatelji usluga u određenom objektu nisu dio mreža osiguranja s kojima se ugovori.
Ali, općenito, što više pitanja pitate prije vremena, to će vam biti bolje. Upitajte o sudjelovanju osiguravateljskih mreža bilo kojeg pružatelja usluga koji bi vas mogli tretirati – izravno ili neizravno, kao što bi bio slučaj s trajnim medicinskim materijalima, radiolozima i laboratorijima. Obratite se bolnici ili klinici ako u svakom slučaju postoji opcija davatelja usluga u mreži i navesti želju za korištenjem pružatelja usluga u mreži – imajući na umu da "davatelj" ide puno dalje od liječnika koji nadgleda vašu njegu.
