Razmišljate li o prijavi za PPO plan zdravstvenog osiguranja? Pobrinite se da će odgovarati vašim potrebama razumijevanjem kako to funkcionira. Jeste li već upisani u PPO? Razumijevanje načina na koji ona funkcionira pomoći će vam da učinkovito iskoristite svoje zdravstveno osiguranje i izbjegnete skupe pogreške.
Razumijevanje PPO-a
PPO označava željenu organizaciju pružatelja usluga. PPO-i su dobili ovo ime jer imaju popise zdravstvenih usluga koje vole da dobijete zdravstvenu zaštitu.
Ako dobijete zdravstvenu zaštitu od ovih ponuđenih usluga, plaćate manje.
PPO-ovi su vrsta upravljanih planova zdravstvenog osiguranja kojima upravljaju, kao što su njihovi udaljeni rođaci, organizacije za održavanje zdravlja ili HMO. Svi upravljani planovi zdravstvene skrbi imaju pravila o tome kako morate dobiti vašu zdravstvenu skrb. Ako ne slijedite pravila upravljanja planiranim skrbi, to neće platiti za to skrbništvo, ili ćete biti kažnjeni tako što ćete morati nositi veći dio troškova njege iz vlastitog džepa.
Kako upravljane zdravstvene skrbi održavaju troškove Down
Svi upravljani planovi zdravstvene skrbi imaju ova pravila kako bi održali troškove zdravstvene zaštite. Pravila obično to čine na dva glavna načina:
- Ograničavaju vaše zdravstvene usluge samo za stvari koje su medicinski potrebne ili koje dugoročno smanjuju troškove zdravstvene skrbi, poput preventivne njege.
- Oni ograničavaju tko ili gdje možete dobiti zdravstvene usluge, a pregovaraju o popustima od pružatelja zdravstvenih usluga kojima vam je dopušteno da dobiju zdravstvenu zaštitu.
Kako PPO radi
PPOs rade na sljedećim načinima:
- Plaćate dio; PPO plaća dio.
PPO koristi trošak dijeljenja kako bi se troškovi zadržali u provjeri. Kada vidite liječnika ili koristite usluge zdravstvene njege, dio troškova tih usluga plaćate sami u obliku odbitnih iznosa, koinsurance i copayments.
Raspodjela troškova dio je sustava PPO-a kako biste bili sigurni da vam je potrebna zdravstvena usluga koju dobivate. Kada morate nešto platiti za svoju skrb, čak i malu naknadu, manje ćete vjerojatno koristiti nepotrebne usluge nepristojno. Međutim, zahvaljujući Zakonu o prihvatljivoj skrbi, planovi koji nemaju djedova života ne mogu zahtijevati dijeljenje troškova za preventivne usluge.
Udio troškova pomaže u nadoknadu troškova vaše skrbi. Što više plaćate prema troškovima svoje skrbi, to je manje plaća vašeg zdravstvenog osiguranja, a niža može zadržati mjesečne premijske troškove.
- Ako koristite mrežu pružatelja PPO-a, plaćate manje.
PPO ograničava od koga ili odakle primate zdravstvene usluge korištenjem mreže zdravstvenih usluga s kojima je pregovarala popuste. Mreža PPO-a uključuje ne samo liječnike, već i sve zamislive vrste zdravstvenih usluga poput laboratorija, rentgenskih uređaja, fizioterapeuta, pružatelja medicinske opreme, bolnica i ambulantnih centara za kirurgiju.
PPO pruža poticaj za vas da dobijete svoju skrb od svoje mreže pružatelja naplaćivanjem viši viši deductible i veći copays i / ili coinsurance kada se vaše briga izvan mreže. Na primjer, možda imate kopay od 40 dolara da biste vidjeli liječnika u mreži, ali trošak od 50 posto autorskopravnog osiguranja da biste vidjeli liječnika izvan mreže. Ako mrežni liječnik naplaćuje 250 USD za taj posjet uredu, platit ćete 125 dolara, a ne $ 40 kopiju koju biste naplatili ako biste koristili liječnika u mreži. I maksimum džepa najčešće je barem dvostruko veći ako primate brigu izvan mreže. U nekim slučajevima ne postoji maksimalni maksimum za brigu o izvan mreže, što znači da se troškovi pacijenata mogu nastaviti rasti, bez kape.
Osim toga, pružatelji izvan mreže mogu vam uskladiti račun nakon što vaš PPO plaća dio potraživanja, čak i ako ste već plaćeni troškovi za razmjenu potrebni vašim zdravstvenim planom, budući da pružatelj mrežne usluge nije " imati ugovor s vašim osiguravateljem i nije dužan prihvatiti stope naknada osiguravatelja kao cjelokupnu uplatu.
Ipak, iako plaćate više kada koristite pružatelje zdravstvene zaštite izvan mreže, jedna od prednosti PPO-a jest da, kada koristite pružatelje izvan mreže, PPO barem pridonosi stvaru troškova tih usluga , Ovo je jedan od načina na koji PPO razlikuje od HMO. HMO neće platiti ništa ako se brinete izvan mreže.
- Morate dobiti usluge koje je PPO prethodno ovlastio.
Jedan od načina na koji PPO osigurava da je samo plaćanje zdravstvenih usluga koje su doista neophodne je zahtijevanje da dobijete prethodnu autorizaciju prije no što imate skupe testove, postupke ili tretmane. Ako ne dobijete dopuštenje od PPO-a prije nego što izvršite ove usluge, PPO neće platiti.
PPO se razlikuju u tome što testovi, postupci, usluge i tretmani zahtijevaju prethodnu autorizaciju, no trebali biste sumnjati da vam je potrebna prethodna autorizacija za sve skupo ili bilo što drugo što se može postići jeftinije na drugačiji način. Na primjer, možda ćete dobiti recepte za starije generičke lijekove ispunjene bez prethodne autorizacije, ali morate dobiti dozvolu PPO-a za skupe lijekove s robnom markom za liječenje istog stanja.
Kada vi ili vaš liječnik traži PPO za predautorizaciju, PPO će vjerojatno htjeti znati zašto vam je potreban taj test, usluga ili liječenje. U osnovi se pokušava pobrinuti da zaista treba ta briga i da nema štedljivijeg načina postizanja istog cilja. Na primjer, kada vaš ortopedski kirurg traži predautorizaciju za operaciju koljena, vaš PPO može zahtijevati da najprije isprobate fizikalnu terapiju. Ako pokušate s fizikalnom terapijom i ne riješite problem, onda PPO može ići naprijed i pre-autorizirati operaciju koljena.
Ali za razliku od HMO-a, ne morate imati liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP) s HMO-om. Možete slobodno otići izravno specijalistu, bez upućivanja iz PCP-a. Ovisno o situaciji, možda vam je potrebna prethodna autorizacija vaše osiguravajuće tvrtke, pa ćete se trebati obratiti PPO-u prije nego što se dogovorite s liječnikom.
Razlika između PPO i drugih vrsta zdravstvenog osiguranja
Planovi za upravljanje skrbi poput HMO-a, ekskluzivnih organizacija pružatelja usluga (EPO-i) i POS-planova razlikuju se od PPO-a i međusobno na nekoliko načina. Neki plaćaju skrb izvan mreže; neki ne. Neki imaju minimalno dijeljenje troškova; drugi imaju velike odbitke i zahtijevaju značajnu koinsurance i copays. Neki od liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP) trebaju djelovati kao vaš gateker, dopuštajući samo da dobijete zdravstvene usluge s uputom iz vašeg PCP-a; drugi ne. Osim toga, PPO su općenito skuplji jer vam daju veću slobodu izbora.
