Šifre osiguranja koriste vaše zdravstveno planiranje kako bi donijele odluke o tome koliko ćete platiti vašem liječniku i drugim pružateljima zdravstvenih usluga. Obično ćete vidjeti ove kodove na Objašnjenje o pogodnostima i medicinskim računima.
Objašnjenje pogodnosti (EOB) je obrazac ili dokument koji vam može poslati vaša osiguravajuća tvrtka nekoliko tjedana ili mjeseci nakon što ste imali zdravstvenu uslugu koju je platila osiguravajuća kuća.
Vaša EOB je prozor u vašoj medicinskoj povijesti naplate. Pažljivo pregledajte kako biste bili sigurni da ste zapravo primili uslugu koja se naplaćuje, koliko je vaš liječnik primio, a vaš je udio točan i da je vaša dijagnoza i postupak ispravno navedeni i kodirani.
Važnost kodeksa osiguranja
EOB-ovi, obrasci zahtjeva za osiguranje i medicinski zapisi vašeg liječnika ili bolnice mogu se teško razumjeti zbog upotrebe kodova za opisivanje izvršenih usluga i dijagnoze. Ti su kodovi često korišteni umjesto običnog engleskog jezika, a korisno vam je da saznate više o ovim kodovima, posebno ako imate jedan ili više kroničnih zdravstvenih problema. Na primjer, milijuni Amerikanaca imaju dijabetes tipa 2 zajedno s visokim krvnim tlakom i visokim kolesterolom. Ova grupa ljudi vjerojatno ima više zdravstvenih usluga od prosječnog američkog i stoga će morati pregledati više EOB-ova i medicinskih računa.
Sustavi kodiranja
Zdravstveni planovi, medicinske tvrtke za naplatu i pružatelji usluga zdravstvene skrbi koriste tri različita sustava za kodiranje. Ovi kodovi su razvijeni kako bi se osiguralo postojanje dosljednog i pouzdanog načina da zdravstveno osiguranje obradi potraživanja od pružatelja zdravstvene skrbi i plaća zdravstvene usluge.
Trenutna proceduralna terminologija
Trenutni postupovni terminologija (CPT) kodovi koriste liječnici kako bi opisali usluge koje pružaju. Vaš liječnik neće biti plaćeni vašim zdravstvenim planom, osim ako CPT kôd nije naveden na obrascu zahtjeva.
CPT kodovi su razvijeni i ažurirani od strane American Medical Association (AMA). Nažalost, AMA ne daje otvoreni pristup CPT kodovima. Liječnici koji koriste šifre moraju kupiti kodne knjige ili mrežni pristup kodovima AMA-e.
AMA site vam omogućuje traženje koda ili naziva postupka. Međutim, organizacija vas ograničava na najviše pet pretraživanja dnevno (morate stvoriti račun i prijaviti se da biste mogli upotrebljavati značajku pretraživanja). Također, vaš liječnik može imati list (tzv. Obrazac za upoznavanje ili "sjajno") koji navodi najčešće CPT i dijagnostičke kodove koji se koriste u njezinu uredu. Vaš liječnik može podijeliti ovaj obrazac s vama.
Neki primjeri CPT kodova su:
99201 – ured ili drugi ambulantni posjet za evaluaciju i upravljanje novim pacijentom
- 93000 – elektrokardiogram
- 36415 – zbirka venske krvi pomoću venipunkture (crtež krvi)
- Zdravstvo Zajednički postupak kodiranja sustava
Zajednički sustav kodiranja zdravstvene zaštite (HCPCS) je sustav kodiranja koji koristi Medicare.
Razina I HCPCS kodovi su isti kao CPT kodovi američke liječničke udruge.
Medicare također održava skup kodova poznat kao HCPCS Razina II. Ovi kodovi koriste se za identifikaciju proizvoda, potrošnog materijala i usluga koji nisu uključeni u CPT kodove, kao što su hitne službe i izdržljiva medicinska oprema (invalidska kolica i bolnički kreveti), protetike, ortotici i pomagala koja se koriste izvan vašeg liječničkog ordinacijskog ureda.
Neki primjeri Razina II HCPCS kodova su:
L4386 – šetnicom
- E0605 – isparivač
- E0455 – šator kisika
- Centri za Medicare i Medicaid Services održavaju web stranicu na kojoj su ažurirani podaci HCPCS koda dostupni javnosti.
Međunarodna klasifikacija bolesti
Treći sustav kodiranja je Međunarodna klasifikacija bolesti ili ICD kodova. Ove šifre, koje je razvila Svjetska zdravstvena organizacija (WHO), prepoznaju vaše zdravstveno stanje ili dijagnozu. ICD kodovi često se koriste u kombinaciji s CPT kodovima kako bi bili sigurni da se vaše zdravstveno stanje i usluge koje ste primili podudaraju.
Na primjer, ako je vaša dijagnoza bronhitis, a vaš je liječnik naredio rendgensku pražnku gležnja, vjerojatnije je da se rendgenski film neće plaćati jer nije povezan s bronhitisom. Međutim, rendgenska prsa su prikladna i bit će nadoknađeni. Neki primjeri
ICD-10 kodova su:
E66.0 – pretilosti zbog viška kalorija
- F32.0 – blaga depresija
- S93.4 – sprained gležanj
- Popis svih dijagnostičkih kodova (poznat kao ICD-10) dostupan za preuzimanje s CMS web stranice, a ICD10data.com čini prilično jednostavno tražiti različite kodove.
Sjedinjene Američke Države prelaze s ICD-9 u ICD-10 kodove 2015., ali ostali moderni sustavi zdravstvene zaštite na svijetu implementirali su ICD-10 mnogo godina ranije. CPT kodovi i dalje se koriste zajedno s ICD-10 kodovima (oboje se pojavljuju na medicinskim tvrdnjama) jer CPT kodovi služe za naplatu, dok su kodovi ICD-10 za dokumentiranje dijagnoze.
Kodiranje pogrešaka
Korištenje trojice kodnih sustava može biti opterećeno praktičnom liječniku i zaposlenom bolničkom osoblju i lako je razumjeti zašto se kodiranje grešaka dogodi. Budući da vaš zdravstveni plan koristi kodove kako bi donio odluke o tome koliko će platiti vašem liječniku i drugim pružateljima zdravstvene skrbi, pogreške vam mogu koštati novac.
A pogrešan kod vas može označiti sa stanjem povezane sa zdravljem koje nemaju (još uvijek su zabrinutost da već postojećih uvjeta mogao ponovno postati prepreka za dobivanje zdravstvene pokrivenost pod zdravstvene reforme napora GOP), uzrok preplatu na svoj liječnik i potencijalno povećati izdatke iz vašeg džepa, ili vaš zdravstveni plan može odbiti vaš zahtjev i ne plaćati ništa. Moguće je da vaš liječnik, hitna služba ili bolnica mijenjaju usluge koje ste primili, bilo da kodirate pogrešnu dijagnozu ili pogrešne postupke. Čak i jednostavne tipografske pogreške mogu imati značajne posljedice.
Na primjer: Doug M. je pao dok je trčao. Zbog boli u gležnju, otišao je u svoju lokalnu hitnu službu. Nakon X-zraka gležnja, liječnik ER-a dijagnosticirao je uganuće gležnja i poslao Douga kući da se odmori. Nekoliko tjedana kasnije Doug je dobio račun iz bolnice za više od 500 dolara za X-zrake gležnja. Kad je stigao svoj EOB, primijetio je da je njegov zdravstveni plan odbacio zahtjev za X-ray.
Doug je nazvao njegov zdravstveni plan. Trebalo je neko vrijeme da ispravite pogrešku koju je napisao urednik za naplatu u hitnoj sobi. Slučajno je stavila pogrešan broj u Dougov dijagnostički kod, mijenjajući S93.4 (zgnječenu gležnju) na S53.4 (uvijen lakat). Dougov zdravstveni plan odbio je tu tvrdnju jer je X-zraka gležnja nije test koji se izvodi kad netko ima ozljedu lakta.
Postoji nekoliko koraka u postupku popunjavanja i podnošenja medicinske tvrdnje. Usput, ljudi i računala uključeni u proces mogu pogriješiti. Ako je vaš zahtjev odbijen, nemojte se sramiti zbog pozivanja ureda liječnika i zdravstvenog plana.
