CMS-1500 je crveno-tinta na bijelom papiru standardni obrazac zahtjeva od strane liječnika i dobavljača za naplatu potraživanja. Iako su ga razvili centri za Medicare i Medicaid (CMS), postao je standardni obrazac koji koriste sve nositelji osiguranja.
Povremeno se revidira. Od 1. travnja 2014. revidirana verzija 02/12 jedina je prihvaćena od strane Medicare.
Starija verzija 08/05 više nije važeća.
Tko može podnijeti tvrdnje pomoću CMS-1500?
Bilo koji neinstitucionalni pružatelj i dobavljač mogu koristiti CMS-1500 za naplatu medicinskih potraživanja.
- Liječnik usluge
- Liječnik asistenti
- Medicinska sestra praktičari
- Stručnjaci medicinske sestre
- Sestre medicinske sestre
- Certified registrirani sestra anesteziologa
- Klinička psihologa
- Klinički socijalni radnici
- Kućna dijaliza pomagala i oprema
- Ambulanta usluge
- Kliničke dijagnostičke laboratorijske usluge
Savjeti za pripremu CMS-1500
- Provjerite jesu li svi podaci pravilno i točno uneseni u ispravna polja.
- Upišite informacije o osiguranju, uključujući pacijentovo ime točno onako kako se pojavljuje na kartici osiguranja. Koristite ispravne kodove dijagnostike (ICD-9) i procedure kodove (CPT / HCPCS) pomoću modifikatora kada je to potrebno.
- Koristite samo fizičku adresu za polje lokacije usluge.
- Nemojte zaboraviti uključiti NPI podatke gdje je navedeno.
- Detaljnije upute mogu se naći na www.cms.gov ili www.nucc.org
Revizija CMS 1500 – verzija 02/12
na snazi 6. siječnja 2014., revidirana verzija (02/12) obrasca CMS 1500 je odobren za upotrebu. Revidirani obrazac CMS 1500 (verzija 02/12) razvijen je kako bi uskladio s promjenama formata elektroničke naplate od verzije 4010 do verzije 5010 od 837P i promjene s ICD 9 na ICD 10.
Obrazac je pokrenut 6. siječnja 2014. godine. Od 1. travnja 2014. davatelji usluga mogu koristiti samo revidirani obrazac CMS 1500 (verzija 02/12). Preostale zalihe od 08/05 ne smiju se koristiti.
Razlike između verzije 08/05 i verzije 02/12
Zaglavlje: pravokutni simbol zamijenjen je QR kodom. Locator polja 1: TRICARE CHAMPUS zamijenjen je TRICARE; SSN je zamijenjen ID-om # Locator polja 8: STATUS PACIJENTA zamijenjen je REZERVIRANOM ZA UPORABU NUCC-a
- Polje za lociranje 9b: OSTALE SIGURANE DATUMA ROĐENJA SEX zamijenjen REZERVIRANIM ZA UPORABU NUCC-a
- Polje Locator 9c: NAZIV ILI ŠKOLA POSLODAVCA je zamijenjen s rezerviranim za korištenje NUCC-a
- Field Locator 10d: REZERVIRANO ZA USPOSTAVLJANJE LOKALNE UPORABE zamijenjen je CLAIM CODES-om (označen NUCC-om)
- Field Locator 11b: NAZIV ILI ŠKOLA ZAPOSLENIKA je zamijenjen s OSTALIM IDENTITETOM ZAHTJEVA (Određen NUCC); (crvena strelica) BOLESNOST (prvi simptom) ILI TROŠAK (nesreća) ILI PREZENTACIJA (LMP) zamijenjen je DATUMOM TRENUTNOG BOLESTI, OZLJEDA, ILI PREGNANOST (LMP); Dodana je QUAL i dodana je točkasta crta kako bi se prilagodila upotrebi 3-znamenkastog kvalifikatora.
- Field Locator 15: AKO JE PACIJENT imao istu ili sličnu bjelinu. Dajte FIRST DATE zamijenjeno s OTHER DATE; QUAL je dodan, a dodana je crtkana linija kako bi se prilagodila upotrebi 3-znamenkastog kvalifikatora
- Field Locator 17: dodana je crtkana linija kako bi se prilagodila upotrebi dvoznamenkastog kvalifikatora
- Field Locator 19: RESERVED for LOCAL USE zamijenjeno s dodatnim informacijama o zahtjevu (označeno NUCC)
- Dodano je Field Locator 21: ICD Ind. i dodana je crtkana crta kako bi se prilagodila uporabi 1-znamenkastog kvalifikatora; Dodatne dodatne linije dodane su za kodove dijagnoze; oznake za linije kodova dijagnostike su promijenjene od brojeva do alfa
- Polje Locator 22: MEDICAID REUBMISSION zamijenjen je RESUBMISSION
- Field Locator 30: BALANCE DUE je zamijenjen s Rsvd za NUCC Koristite
