Mreža pružatelja zdravstvenog osiguranja je skupina pružatelja zdravstvene skrbi koja je ugovorila s nositeljem zdravstvenog osiguranja (preko HMO, EPO ili PPO) kako bi pružila skrb uz popust.
Mreža zdravstvenog plana uključuje pružatelje zdravstvene skrbi kao što su liječnici primarne zdravstvene zaštite, specijalisti liječnici, laboratoriji, rentgenske ustanove, kućne zdravstvene tvrtke, hospicij, pružatelji medicinske opreme, centri za infuziju, kiropraktičari, podiatristi i istovremeni centri za kirurgiju.
Zdravstvena osiguranja žele da koristite davatelje usluga u svojoj mreži zbog dva glavna razloga:
- Ti pružatelji usluga ispunjavaju standarde kvalitete zdravstvenog plana.
- Prihvatili su ugovorenu stopu diskonta za svoje usluge, u trgovini za opseg bolesnika koji će dobiti tako što su dio mreže plana.
Zašto vaša mrežna pitanja o zdravstvenom planu
Plaćate niže troškove i koinsurance kad dobijete svoju skrb od pružatelja usluga u mreži, u usporedbi s time kada ste dobili svoju skrb od pružatelja izvan mreže. U stvari, mnogi HMO-ovi ne plaćaju ni za njegu koju ste dobili od pružatelja izvan mreže osim pod olakotnim okolnostima. Čak i manje restriktivni PPO obično naplaćuju 20 ili 30 posto ko-osiguranje za pružatelje u mreži i 50 ili 60 posto kooperacije za pružatelje izvan mreže i imaju tendenciju da imaju veće doplatke i maksimalne iznose za džepove kad idete izvan mreže.
Davatelj usluga u mreži izravno planira vaš zdravstveni plan, prikupljajući samo iznos kopiranja ili odbitne iznose od vas u vrijeme pružanja usluga (za koinsurance, što je postotak ukupnog iznosa – umjesto paušalne stope kao što je kopay i deductible- općenito je bolje zatražiti od pružatelja usluge da prvo plati osiguranje, a tada će vaš račun biti određen temeljem pregovarane stope koju prijevoznik ima kod pružatelja usluge).
Međutim, pružatelj izvan mreže možda vam ne podnosi zahtjev za osiguranje. U stvari, mnogi zahtijevaju da sami platite cijeli račun, a zatim podnijete zahtjev sa svojim osiguravajućim društvom kako bi vas osiguravajuće društvo moglo vratiti. To je puno novaca ispred vas, i ako postoji problem s tvrdnjom, ti si taj koji je izgubio novac.
Davatelj usluga u mreži nije dopušten za bilansu. Moraju prihvatiti ugovorenu stopu, uključujući vašu kopay ili coinsurance, kao plaćanje u cijelosti ili će biti u suprotnosti s njihovim ugovorom sa vašim zdravstvenim osiguravajućim društvom.
No, budući da pružatelji usluga izvan mreže nemaju ugovor s vašom osiguravajućom tvrtkom, ta se pravila ne primjenjuju na njih. U nekim državama, pružatelj izvan mreže može vam naplatiti sve što god se odlučilo, bez obzira na to što vaš zdravstveno osiguranje tvrdi da je razumna i uobičajena naknada za tu uslugu. Budući da vaša osiguravajuća društva plaćaju samo postotak razumne i uobičajene naknade, na cijeni ostatka računa nalazit ćete se s pružateljem izvan mreže. Dakle, davatelj usluga u mreži obično je najbolji izbor.
Davatelj mrežnih promjena pod ACA-om
Zakon o prihvatljivoj skrbi, koji se suočava s mogućim ukidanjem i zamjenom pod administracijom Trump, zahtijeva zdravstvene planove za pokrivanje izvanrednih službi za hitne slučajeve s istim troškovnim dijeljenjem koje bi koristili ako bi pružatelj imao bio u mreži.
No, ne postoji uvjet da mrežna služba izvan mreže može prihvatiti plaćanje na mreži na vašem zdravstvenom planu kao plaćanje u punom iznosu. To znači da bolnici i dalje imaju dopuštenje za balansiranje za dio hitne njege koju ste primili, a to nije plaćen plaćanjem na mrežnoj razini vašeg zdravstvenog plana (možete vidjeti kako se to može dogoditi kada smatrate da zdravstveni planovi pregovaraju niže optužbe sa svojim bolnicama u mreži, a bolnica izvan mreže možda neće smatrati da su niži troškovi odgovarajući).
U pojedinim tržištima (zdravstveno osiguranje koje kupujete za sebe, umjesto da dobijete od poslodavca ili iz vladinog programa poput Medicare ili Medicaid), mreže pružatelja usluga su se tijekom posljednjih nekoliko godina suzile.
Postoji niz razloga za to, uključujući:
- Nositelji zdravstvenog osiguranja su se usredotočili na traženje davatelja usluga koji nude najbolju vrijednost
- Manja mreža pružaju prijevoznicima veću mogućnost pregovaranja u pogledu cijena.
- Planovi PPO širokog mreže imaju tendenciju privlačenja bolesnih bolesnika, a rezultirajući troškovi šteta su veći.
- HMO-ovi s zahtjevima vratara pomažu osiguravateljima da zadrže troškove, za razliku od PPO-a, gdje pacijenti mogu odlučiti otići izravno na specijaliste s višim troškovima.
Osiguravajuća društva na pojedinom tržištu više ne mogu koristiti medicinsko osiguranje kako bi spriječili pokrivanje osobama s već postojećim uvjetima (opet, to bi se moglo promijeniti pod Upravom Trump), a pokrivenost koju moraju pružiti je prilično ujednačena i opsežna zahvaljujući ACA-ine nužne zdravstvene prednosti. Prijevoznici su također ograničeni s obzirom na postotak premije koju mogu potrošiti na administrativne troškove.
Sve to ostavilo je manje mogućnosti za konkurenciju po cijeni. Jedan put koji još uvijek imaju je prebacivanje s skupljih širokopojasnih mrežnih PPO planova da usku mrežu HMOs. To je bio trend u mnogim državama tijekom posljednjih nekoliko godina, a neke države više nemaju bilo kakve glavne nositelje koji nude PPO planove na pojedinom tržištu. Za zdrave enrollees to obično nije problem, jer oni nemaju tendenciju da imaju opsežan popis postojećih pružatelja usluga koje žele nastaviti koristiti. No, široke mreže PPO-a imaju tendenciju da privuku bolesne enrollees – unatoč višim premijama – jer dopuštaju pristup širi spektar stručnjaka i medicinskih ustanova. Budući da planovi zdravstva više ne mogu diskriminirati bolesne enrollees uskraćujući ih pokrivenost, mnogi prijevoznici odlučili ograničiti svoje mreže umjesto.
U nekim je državama sada dostupna mreža s nizom stupnjeva prijenosa, s nižim udjelom troškova za pacijente koji koriste pružatelje usluga u željenoj skupini prijevoznika.
Sve to znači da je važnije nego ikad pregledati detalje vaše mreže zdravstvenog plana, po mogućnosti prije nego što trebate koristiti svoju pokrivenost. Pobrinite se da razumijete hoće li vaš plan obuhvatiti skrb izvan mreže (mnogi ne) i ako hoće, koliko će vam to koštati. Pazite da znate hoće li vam vaš plan zahtijevati upućivanje od liječnika primarne zdravstvene zaštite prije nego što vidite stručnjaka, a za koje usluge je potrebna prethodna autorizacija. Što više znate o mreži vašeg plana, to će biti manje stresno kada ćete trebati upotrijebiti svoju pokrivenost značajnom medicinskom tvrdnjom.
Ažurirano je Louise Norris.
