HIV profilaksa prije izlaganja (PrEP) je moćan alat za prevenciju pomoću kojeg dnevna doza Truvada može smanjiti rizik od dobivanja HIV-a za čak 92 posto. Ovo se čini osobito istinito za muškarce koji imaju seks s muškarcima (MSM), a nedavne studije pokazuju da PrEP može biti jednako učinkovit u gay ili biseksualnim muškarcima koji uzimaju samo četiri tablete tjedno.
Budući da javno prihvaćanje PrEP-a i dalje raste, tako se također zabrinjava da bi strategija mogla dovesti do rasprostranjenog napuštanja kondoma kao primarnog (ili barem tradicionalnog) oblika sprečavanja HIV-a.
Je li to doista problem? Ili je dovoljno učinkovit PrEP da dopusti seks bez kondom pod određenim, specifičnim uvjetima?
Razumijevanje PrEP-a, prezervativa i seksualnog ponašanja
Većina studija koje se bave istraživanjem PrEP-a i uporabe kondoma, provedena je u MSM populacijama, čija skupina nastavlja nositi najveći teret HIV-a u SAD-u. Većina od njih su otkrili da taj seks bez kondom- ili točnije intimnost seks bez kondom – ključna je motivacija zašto parovi i pojedinci izabiru PrEP kao svoj primarni oblik zaštite. Dodavanje daljnjeg poticaja su statistički podaci koji pokazuju da se barem jedna trećina MSM infekcija odvija unutar počinjenog odnosa. Čak iu parovima kod kojih su oba partnera HIV negativna, visoke stope bez kondomskih analnih seksa, unutar i izvan veze (90 percepcija i 34 posto), predstavljaju jednako visoku stopu infekcije.
Ali čak i izvan pitanja intimnosti i samozaštite, drugi čimbenici znatno doprinose odluku osobe da zamijeni prezervative PrEP-om (za razliku od upotrebe u tandemu). To može uključivati smanjenje anksioznosti vezane uz HIV, percipiranu kontrolu nad svojim seksualnim zdravljem ili jednostavnu želju za djecom.
Svaki može informirati percepciju osobe o tome što jest ili nije "prihvatljiv rizik".
No, zar je PrEP nužno potaknuti seks bez kondom, osobito u parovima s mješovitim statusom, gdje je jedan partner HIV pozitivan, a drugi HIV negativan?
Većina istraživanja sugerira da ne. Zapravo, bilo unutar konstrukta odnosa ili bez, seksualna ponašanja (uključujući seksualno uzimanje rizika) nisu se promijenila značajno u osobama koje su odabrale korištenje PrEP-a.
Umjesto toga, PrEP se počeo jačati ponašanja u smanjenju rizika kod onih koji su se prepoznali kao visoki rizik. To je osobito vrijedilo za parove s mješovitim statusom koji imaju veću vjerojatnost za korištenje više alata (uključujući kondome i HIV tretman kao prevenciju) kako bi spriječili prijenos HIV-a neinfektiranim partnerom.
PrEP nije stvoren jednako
Dob, međutim, čini se da je jedan od faktora po kojem PrEP i seks bez kondom nemaju izravnu povezanost. U studiji iz 2016. godine iz Trial Network za adolescentne lijekove (ATN) za HIV / AIDS intervencije je objavljeno da je 90 posto MSM u dobi od 18 do 22 godine angažirano na kondom bez analnog seksa na PrEP-u, a da je incidencija samo povećana , (Pridržavanje je kvalificirano višim koncentracijama Truvade u krvi pojedinca.)
Rezultati su bili značajni ukoliko su predložili da PrEP ne samo da smanjuje percipirani rizik od infekcije nego povećava seksualno uzimanje rizika, barem u mlađim populacijama. Sasvim je uočena da se brzina prilagodbe lijeku u ovoj skupini brzo smanjuje – s visokom od 56 posto u četvrtom tjednu na samo 36 posto tjedno 48 – tijekom kojeg je visoka stopa seksualno prenosivih infekcija (22 posto) ostala nepromijenjena ,
Bez obzira bi li se rizik ponašanja preokrenuo u skladu s smanjenim stopama prianjanja, ostaje nejasno. Ono što je jasno je da visoke stope sifilisa, gonoreje i klamidije samo povećavaju vjerojatnost HIV-a i mogu potencijalno negirati prednosti PrEP-a, osobito kod mladih ljudi koji obično imaju slabije prianjanje.
Spol također igra važnu ulogu u određivanju učinkovitosti PrEP-a, te u tom smislu ostaje relevantni jaz u našem razumijevanju PrEP-a kod žena.
PrEP je odavno smatrao sredstvom za samo-zaštitu kod žena koje su seksualno onesposobljene. Međutim, u snažnom kontrastu sa MSM pokusima, rano istraživanje pokazalo je da su stope neuspjeha bile daleko veće među ženama na PrEP i da su takvi kvarovi uglavnom pripisani nedosljednom doziranju.
No, je li zapravo prianjanje lijekova mnogo gore u žena nego kod muškaraca? Ili postoje li drugi čimbenici koji su pridonijeli kvarovima?
2014. studija sa Sveučilišta u Sjevernoj Karolini (UNC) dala je uvid, sugerirajući da PrEP u stvari može biti manje učinkovita kod žena zbog nižih koncentracija lijeka u osjetljivim cervikalnim i vaginalnim tkivima.
UNC istraživači otkrili su da je apsorpcija i distribucija Truvada unutar tih stanica pala znatno ispod onih kod analnih i rektalnih tkiva; toliko, zapravo, da čak i uz neprekinuto dnevno pridržavanje, samo 75% žena je dostiglo istu razinu zaštite kao MSM. Nasuprot tome, sugerira se da bi PrEP mogao priuštiti zaštitu u MSM s čak dvije do tri pilule tjedno.
Disparitet snažno podupire upotrebu PrEP-a kao besplatnog, a ne alternativnog alata za sprječavanje HIV-a kod žena.
PrEP neuspjeh kod muškaraca koji imaju seks s muškarcima
Čak i među MSM-om, pitanje PrEP-a i seksualnog kondoma bez problema ostaje sporan i ponekad zbunjujući. I dok PrEP nikad nije bio prihvaćen kao samostalna strategija, većina bi priznala da je njegova upotreba u velikoj mjeri motivirana već visokim stopama seks bez kondom među gej i biseksualnim muškarcima.
Štoviše, povećanje dokaza o učinkovitosti PrEP-a u MSM-u, čak i kod onih s nedosljednim doziranjem, smanjilo je percipirani rizik čak iu visoko rizičnim pojedincima (tj. Onima koji se bave grupnim seksom, grubim seksom ili uporabom droga).
Ali, koliko se ta percepcija usko surađuje s stvarnim rizikom?
Pitanje je postavljeno točno u središte pozornosti 2016. godine kada su se pojavila izvješća da su dva homoseksualca bila zaražena HIV-om unatoč svakodnevnom preuzimanju Truvada. U oba slučaja, medijski izvještaji sugeriraju da su muškarci zaraženi "rijetkim" tipom HIV-a koji je rezistentan na tenofovir i emtricitabin (dva agensa lijekova sadržana u Truvadi).
Stručnjaci uvelike smanjuju vijest, tvrdeći da nema razloga za alarm i da su prednosti PrEP-a i dalje znatno nadmašile posljedice. I u tom pogledu, oni su bili točni.
Manje je siguran tvrdnja da se takav tip otpornih na HIV može smatrati "rijetkim", ili da je rezistencija na više lijekova identificirana u oba muškarca bilo nešto drugo nego uobičajeno.
Nedavno kao i 2016. godine, epidemiološka istraživanja Centara za kontrolu i prevenciju bolesti zaključila su da je rezistencija na tenofovir – primarni lijek u Truvadi – već bila povezana s oko 20% u Sjevernoj Americi i Europi, a mogla bi biti čak 50% u Africi ,
Iako je daleko manje podataka o globalnoj otpornosti na emtricitabin, brojni pokusi na životinjama pokazali su da je otpornost na samo tenofovir dovoljna da uzrokuje proboj u infekcijama čak i uz dnevno pridržavanje PrEP-a.
Štoviše, otpornost na više lijekova – ili čak i više klase otpornosti na lijek – nije neuobičajena situacija s obzirom na široko rasprostranjenu širenje virusa. A kad se prenosi s jedne osobe na drugu, potencijal se samo povećava, pridonoseći porastu otpora lijeka koji se prenosi u mnogim novo zaraženim pojedincima.
Pa što nam to kaže?
Iz perspektive javnog zdravstva poruka ostaje jasna: PrEP se preporučuje kao dio informirane HIV strategije, koja uključuje upotrebu kondoma i smanjenje ponašanja u riziku.
Štoviše, PrEP nije namijenjen svim osobama, već onima za koje se smatra da su pod visokim rizikom. Kada se upotrebljava, PrEP se uvijek mora uzimati svakodnevno, bez prekida i redovnim testiranjem kako bi se potvrdio status korisnika i izbjegao nuspojave.
S tim se rečeno, informirane odluke rijetko se temelje samo na smjernicama, a to je manje važno kada je riječ o kondomima. Prilikom razmatranja hoćete li koristiti kondome, uvijek pokušavajte zadržati jednu stvar na umu: prevencija nije jednosmjerna ulica.
Da biste u potpunosti zaštitili sebe, trebate se baviti ne samo vašom ranjivosti na infekcije već i infektivnosti vašeg seksualnog partnera. Ako status vašeg partnera nije poznat (i niste u mogućnosti ili ne želite to raspravljati s njim ili njom), najbolje bi vam bilo da poduzmete sve mjere predostrožnosti kako biste izbjegli zarazu, uključujući upotrebu kondoma. Ako, s druge strane, vaš partner je HIV pozitivan, važno je procijeniti je li on ili ona na terapiji i, što je još važnije, je li postignut neotkriveni virusni opterećenje.
Mnogi dužnosnici javnog zdravstva danas se približavaju procjeni da osobe s neotkrivenim virusom imaju "zanemariv" rizik od prijenosa HIV-a (u zadnje vrijeme Demetre Daskalakis, pomoćnik komisije u New Yorku za prevenciju i kontrolu HIV / AIDS-a).
Stoga je razumno predložiti da HIV terapija, kada se koristi u kombinaciji s PrEP-om, može
osigurati dovoljnu zaštitu protiv HIV-a u odsutnosti kondoma, ali samo
ako je virusna aktivnost u potpunosti potisnuta i ako dnevno pridržavanje do PrEP-a je zajamčeno. Ono što ne kaže je da postoji 0 posto šanse za dobivanje zaraženo. Samo potpuna seksualna apstinencija može jamčiti, pa čak i to ima svoje nedostatke.
