Prije nego što je prihvatljiv Zakon o skrbi (ACA, također poznat kao Obamacare) stupio je na snagu, opseg pokrivenosti koje nudi zdravstveno osiguranje varirao znatno iz jedne države u drugu. Zaštita potrošača iznosila je zakrpu državnih propisa koji su bili robusni u nekim državama i minimalni u drugima.
Državni zahtjevi koji su sveobuhvatniji od ACA i dalje se primjenjuju, ali u svakoj državi ACA je uspostavio minimalne standarde.
Osnovne zdravstvene beneficije (EHB) su deset vrsta medicinske skrbi koja mora biti pokrivena – bez dolarnih ograničenja na godišnje ili životne koristi – na svim planovima pojedinih i malih grupa s efektivnim datumima siječnja 2014. ili kasnije. EHB su pokriveni bez obzira na to je li plan prodaje putem burze ili izvan burze.
Planovi baka i djeda su još uvijek u tijeku, ali su imali učinkovite datume prije 2014. Dakle, zahtjevi EHB-a ne primjenjuju se na bake i djedove planove, osim preventivne skrbi, koja je potrebna za pokrivanje baka – ali ne i grandfathered -plans. EHB zahtjevi također se ne odnose na planove velikih grupa.
EHB su, i kako rade:
Ambulantne usluge
To uključuje posjete ordinacijama i klinikama liječnika, kao i bolničku njegu koja se pruža na ambulantnoj osnovi.
Upravljanje kroničnim bolestima, wellness uslugama i preventivnim uslugama
Preventivna skrb je pokrivena bez dijeljenja troškova za pacijenta (tj. Osiguravajuće društvo plaća puni trošak), ali samo ako je preventivna usluga u pitanju na popisu pokrivenih preventivna skrb.
Postoje tri agencije čije se preporuke koriste za izradu popisa preventivne skrbi. Popis se razvija prvenstveno na temelju usluga koje dobivaju ocjenu "A" ili "B" iz Službe za preventivne službe SAD (USPSTF). Probiranje raka dojke za žene u dobi od 40 do 49 godina ima samo "C" rejting od USPSTF-a, ali je iznimka uključena u popis preventivnih usluga u okviru ACA-e.
Osim USPSTF smjernica, Savjetodavni odbor za praćenje imunizacije (ACIP) od CDC-a daje preporuke za cjepivo, a Uprava za zdravstvene resurse i usluge (HRSA) daje dodatne preporuke za preventivnu skrb za žene, dojenčad i djecu.
Kontracepcija je pokrivena pod preventivnom skrbi, što znači da je on dostupan bez naknade za osiguranika. No planovi zdravstvenog osiguranja zahtijevaju samo pokrivanje najmanje jedne verzije svake od FDA-odobrenih vrsta kontracepcija žena.
Hitna služba
Iako prijevoznici zdravstvenog osiguranja mogu ograničiti većinu pokrivenosti pružateljima u mreži, to ne vrijedi za hitne službe.
Vaš zdravstveni osiguravatelj ne može nametnuti veći udio troškova za vanjsku skrb izvan bolnice u mreži i mora dopustiti da odete u najbližu hitnu službu, čak i ako to nije u mreži vašeg plana.
Zahtjev da zdravstveno osiguranje pokriva hitnu terapiju također se proteže do transporta hitne pomoći, uključujući zrakoplovnu ambulantu.
Važno je, međutim, napomenuti da balansiranje naplate još uvijek može biti problem u izvanrednim situacijama kada se koriste izvanredni hitni prostori i / ili ambulante. Iako ACA zahtijeva da prijevoznici pokrivaju hitne postupke na mrežnoj razini čak i ako je bolnica ili davatelj hitne pomoći izvan mreže, to ne obvezuje bolnicu, liječnike hitne službe ili tvrtku hitne pomoći da naplati pacijenta za ravnotežu njihov račun, iznad svega što plaća pacijentova osiguravajuća kuća.
Neke su države zabranile naplatu bilance u izvanrednim situacijama, a slična se zakonska regulativa razmatra – ali još nije prošla – na saveznoj razini.
Hospitalizacija
To obuhvaća cijeli niz skrbničkih pacijenata, uključujući liječenje liječnika i medicinskih sestara, bolničkih laboratorija i ljekarne te kirurške njege.
Laboratorijske usluge
Lab rad koji spada pod djelokrug preventivne skrbi opisan gore je pokriven bez dijeljenja troškova za pacijenta.
Ostali potrebni laboratorijski rad pokriva se u skladu s normalnim smjernicama za planiranje troškova.
Odrasla i novorođenčeta
To obuhvaća sve rodiljne, dostave i novorođenčad, iako se prevenatalni pregledovi obično pokrivaju pod preventivnom skrbi (opisani gore) i mogu biti pokriveni bez dijeljenja troškova za trudnu majku.
Prema HRSA-i, prenatalna skrb pada pod kategoriju njege žena. I iako je u većini slučajeva to pokriveno jednom godišnje, agencija primjećuje da u nekim slučajevima "nekoliko posjeta može biti potrebno za dobivanje svih potrebnih preventivnih usluga."
Pored samih pregleda, postoje i određeni testovi (za gestacijski dijabetes, hepatitis B i Rh Incompatibility) koji su pokriveni za trudnice pod kategorijom preventivne skrbi bez dijeljenja troškova.
Mentalno zdravlje i liječenje zlouporabe opojnih sredstava
To uključuje bolničko liječenje i ambulantno liječenje za liječenje mentalnog zdravlja i zlouporabe tvarima.
Zahtjevi pariteta mentalnog zdravlja prethodili su ACA-i, iako je ACA proširio zakon o paritetu koji se primjenjuje na pojedinačne planove tržišta, kao i pokrivenost pokroviteljima poslodavca. Prema zahtjevu za paritetom, zdravstveni plan ne može imati više restriktivne granice pokrivanja za liječenje mentalnog zdravlja nego što je to za medicinsko / kirurško liječenje.
Pediatrijske usluge, uključujući dentalnu i vida skrb za djecu
Za razliku od ostalih EHB, dječja dentalna ne mora biti uključena u planove zdravstvenog osiguranja u većini država. Umjesto toga, razmjena može jednostavno ponuditi samostalne dječje zubne planove za prodaju.
Ako burze prodaju samostalni dječji planovi za dječje bolesti, a obitelj kupuje zdravstveni plan plus zasebni dječji dentalni plan, samo se trošak zdravstvenog plana broji kada se izračunava njihova premija. To bi se, međutim, moglo promijeniti pod predloženim pravilom koje je izdala IRS u srpnju 2016. Prema predloženom pravilu, trošak dječjeg dentalnog pokrića bio bi uključen u kalkulacije subvencijskih subvencija, čak i ako se dentalna pokrivenost prodaje putem burze kao zasebna nego umetnut dio zdravstvenog plana.
Ne postoji zahtjev da zdravstveni planovi pokrivaju zubni ili viziju za odrasle.
Lijekovi na recept
Planovi pojedinih i malih grupa moraju pokrivati lijekove na recept, a njihovi obrasci moraju uključivati barem jedan lijek u svakoj kategoriji i klasi Sjedinjenih Američkih Država (USP) i klase (ili više, ako državni referentni plan uključuje više).
Formularies se također razvijaju s unosom ljekarni i terapeutskih (P & T) odbora, ali mogu znatno varirati od jednog zdravstvenog osiguravatelja do drugog.
Prema gore opisanim smjernicama preventivne skrbi, zdravstveni planovi moraju pokriti – bez ikakvih troškova osiguranika – barem jednu verziju svake vrste FDA odobrene ženske kontracepcije.
Za ostale lijekove primjenjuju se planovi pravila o razmjeni troškova, a planovi mogu zahtijevati korak terapiju (zahtjev da osigurani započnu s najisplativijim i najmanje riskantnim lijekovima kako bi vidjeli funkcioniraju li se prije pokušaja skupljih, riskiernih lijekova ).
Većina zdravstvenih osiguravatelja stavlja pokrivene lijekove u razine, od jednog do četiri. Tier jedan lijekovi imaju najniži trošak out-of-pocket, a Tier Four lijekovi (ili specijalni lijekovi) imaju najviše troškova out of pocket.
Rehabilitacijske i habilitacijske usluge
To uključuje i terapiju i uređaje potrebne za rehabilitaciju i habilitation.
Rehabilitacijske usluge usredotočuju se na vraćanje izgubljenih sposobnosti, kao što su profesionalna ili fizička terapija nakon nesreće ili moždanog udara.
Habilitativne službe pružaju pomoć pri stjecanju vještina na prvom mjestu, kao što su govor ili profesionalna terapija za dijete koje ne govori ili šeće prema očekivanjima.
Obično se primjenjuju ograničenja broja posjeta godišnje (iako planovi ne mogu nametnuti dolarske ograničenja na EHB-e, dopušteni su ograničenja posjeta). U nekim se državama ta granica odnosi na kombinaciju fizičke terapije, radne terapije i govorne terapije, dok druge imaju zasebne granice za svaku vrstu terapije.
