Iako je rasprava o reformi zdravstvene skrbi često usmjerena na pojedinačno tržište osiguranja (tj. Za ljude koji ne dobivaju pokrivenost od poslodavca) i Medicaid, zakonska regulativa bi rezultirala nekim važnim promjenama u osiguranju koje poslodavci nude svojim radnicima.
Zakon o prihvatljivoj skrbi (ACA) je od 2010. godine, a republikanski zakonodavci radili su da ga ukinuju otkad je donesena.
Predsjednik Obamaova veto-olovka zadržala je zakon netaknutom do 2017. godine, ali nakon što je predsjednik Trump stupio na dužnost, postojao je put republikancima da naprave napore za njihovo ukidanje.
4. svibnja, zastupnici u domu su donijeli Zakon o reformi zdravstvene skrbi, američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti (AHCA), 217 do 213, i poslao je Senatu. Zakonskim propisima bilo je potrebno 216 glasova, pa je pobjeda bila vrlo uska.
Kongresni ured za proračun još nije osvojio konačni prijedlog pred Parlamentom; tri su izmjene dodane jer je CBO prethodno osvojio račun u ožujku, pa je puni učinak AHCA bio nejasan, čak i nakon što je prijedlog zakona prošao iz Doma. CBO rezultat na konačnoj verziji prijedloga zakona objavljen je 24. svibnja – gotovo tri tjedna nakon što je kuća donijela zakonodavstvo.
AHCA: Take One
Cesta za ukidanje bila je nešto stjenovita, s oštrom podjelom među republikancima u kući u smislu koje dijelove ACA-e treba mijenjati ili ukinuti.
AHCA je uveden u ožujku 2017, ali je prošao nekoliko minuta prije zakazanog glasovanja u Domu 24. ožujka, nakon nekoliko sati rasprave, zbog nedostatka podrške.
Predsjednik Doma Paul Ryan (R, Wisconsin) isprva je rekao da će republikanci nastaviti s drugim stvarima na dnevnom redu, ali sljedećeg tjedna AHCA se vratio na stol.
Rasprava od tada usredotočena je na pokušaj pronalaženja srednjeg tla za ujedinjenje republikanaca koji su se protivili AHCA. To je bio izazov, budući da su ti zastupnici na umjerenim i ultra konzervativnim krajevima GOP spektra.
U ožujku je bilo najmanje 33 republikanskih zastupnika koji su se suprotstavili AHCA, i iako republikanci imaju većinu u domu, mogu samo donijeti zakon ako ne više od 22 republikanaca glasuje ne (svi demokrati su ujedinjeni protiv ukidanja ACA od samog početka ).
AHCA s MacArthur izmjenama i dopunama Upton: 4. svibnja Glasovanje = Pass
Pregovori u travnju i početkom svibnja uključivali su tri dodatne izmjene: nevidljivi program za razmjenu rizika, izmjena MacArthura i izmjena Uptona.
Dodatak programu nevidljivog dijeljenja rizika bio je dodan početkom travnja i poziva na 15 milijardi dolara u federalnom financiranju tijekom devet godina kako bi pomogla stabilizirati pojedinačna tržišta zdravstvenog osiguranja.
MacArthurov amandman, koji je u travnju predstavio Rep Tom MacArthur (R, New Jersey), omogućava državama da se odriču nekih od ACA-inih zaštitnih mjera potrošača, uključujući ključne zahtjeve za zdravstveno osiguranje, pravila o omjeru dobi i ocjenu zajednice.
Dok država poduzme neke vrlo osnovne korake kako bi podržala svoje tržište osiguranja, imalo bi dopušteno smanjiti opseg bitnih prednosti koje moraju biti pokrivene individualnim i malim grupnim planovima.
Također bi mogli dopustiti osiguravajućim društvima da naplaćuju veće premije za osobe s već postojećim uvjetima koji ne održavaju kontinuiranu pokrivenost. Osoba s jazom u pokriću od najmanje 63 dana u prethodnih 12 mjeseci naplatit će se premije na temelju povijesti bolesti (tj. Veće premije ako imaju zdravstvene uvjete) tijekom prvih 12 mjeseci nakon upisa u pojedinačni tržišni plan (alternativno , redovita pravila AHCA primjenjivat će se u državama koje ne traže odricanjem, a podnositelji zahtjeva s jazom u pokriću naplatit će 30 posto veće premije za jednu godinu, bez obzira na povijest bolesti.
MacArthurov amandman je potvrdio podršku konzervativnog Doma za slobodu domova, ali je gurao umjerene republikance daleko od AHCA, usred zabrinutosti da bi ljudi koji su imali već postojeće uvjete izgubili zaštitu koju su stekli pod ACA.
Uptonov amandman, uveden u svibnju od strane Fred Upton (R, Michigan), osigurava 8 milijardi dolara u razdoblju od pet godina za države koje odriču postojeće stanja zaštite, kako bi pomogle državama da nadoknaju neke dodatne premije koje ljudi s – postojeći uvjeti bi platili. Iako postoje zabrinutosti da će 8 milijardi dolara tijekom pet godina biti nedostatne i da se izmjena zapravo provede u križanju s zahtjevom za neprekinutim pokrivenjem ACHA-a, Uptonov amandman poticao je neke umjerene da podrže AHCA, a račun koji je citirao kuću poslijepodne 4. svibnja.
Senatov zakon
U lipnju, senat republikanci predstavili su svoju verziju zakona, pod nazivom Zakon o pomirenju boljih skrbi (BCRA). Oni su uveli nekoliko varijacija BCRA; ovdje je objašnjenje razlika između AHCA i BCRA.
Senat je također uveo mjera "ukidanja i kašnjenja", što je u biti prepakirana verzija prijedloga zakona koji je Kongres donio u 2015. godini (H.R.3762), ali koji je Obama stavio na veto. Novi režim senatskih republikana H.R.3762 naziva se Obamacare Repeal Reconciliation Act iz 2017. (ORRA). Možete pročitati sažetak računa, kao i CBO analiza računa. Malo je vjerojatno da će ORRA osvojiti dovoljnu potporu među republikancima Senata da prođu, budući da je nekoliko njih izrazilo rezerviranu ideju o ukidanju ACA-e bez zamjene spremne za odlazak.
Utjecaj na poslodavac-Sponzorirani pokrivenost
AHCA je već prošao Dom, ali Senatova verzija (BCRA) se razlikuje na nekoliko načina. Ako verziju Senata prođe, kuća bi se morala složiti s promjenama prije no što bi se mogla poslati predsjedniku.
No, ako bi reformska legislativa trebala biti donesena kao, je li to utjecaj na ljude koji dobiju svoje zdravstveno osiguranje od poslodavca? Većina fokusa oko AHCA i BCRA bila je na tome kako će pokrivenost promijeniti za ljude koji kupuju svoje vlastito osiguranje na tržištu ili primaju Medicaid. Ali što je s planovima koje sponzorira poslodavac?
ACA je doveo do brojnih promjena zdravstvenog osiguranja koje je poslodavac podupro. Pogledajmo utjecaj koji bi AHCA i BCRA imali na zdravstveno osiguranje da ljudi dobiju od svojih poslodavaca.
Velike skupine: ukidanje mandata poslodavca
Poslodavci s 50 i više zaposlenika više ne bi trebali ponuditi zdravstveno osiguranje. Prema ACA-i, poslodavci s 50+ zaposlenika moraju ponuditi zaposlenicima s punim radnim vremenom pristupačno zdravstveno osiguranje koje osigurava najmanje minimalnu vrijednost (tj. Pokriva najmanje 60 posto prosječnih medicinskih troškova). Ako to ne učine, podliježu poreznoj kazni. AHCA će ukinuti tu kaznu, retroaktivno do početka 2016. godine. Stoga bi pravilo ACA-e koje zahtijeva velike poslodavce tehnički još uvijek biti u knjigama, ali neće imati nikakvih posljedica za poslodavce koji to nisu slijedili.
Da bi bilo jasno, velika većina velikih poslodavaca već je davala zdravstvene prednosti prije nego što je ACA učinila zahtjev. No, nisu svi ponudili pokrivenost koja je bila pristupačna (definirana od strane ACA-e 2017. godine kao pokrivenost zaposlenicima koja ne košta više od 9,69 posto dohotka kućanstva) i sveobuhvatna. Neki poslodavci zahtijevali su od zaposlenika da plati premije koje ne odgovaraju definiciji pristupačne ACA-e, a drugi poslodavci – naročito u uslužnoj djelatnosti i poslovi s visokom ponudom "mini-meds" koji pokrivaju malu količinu medicinske njege s vrlo niskom (npr. plan koji je pokrivao rutinske posjete liječniku, ali ograničio ukupne beneficije na $ 5000 ili $ 10.000 za cijelu godinu, što ne ide daleko ako je zaposlenik hospitaliziran).
Analiza zdravstvenih poslova utemeljena na pre-ACA podacima (2009) pokazala je da se 38 posto velikih poslodavaca moglo sučeliti s kaznama pod ACA-om ako im je beneficije ostale nepromijenjene nakon što je mandat poslodavca stupio na snagu.
Ako se kazna zatvora poslodavca ukloni, neki veliki poslodavac može se vratiti na pokrivanje golim kostima, a neki bi mogli započeti zahtijevati od zaposlenika da plate veći udio premije. To ne bi bilo popularno kod zaposlenika, pa je vjerojatno da neće biti potpuna pomak natrag na pre-ACA pokrivenost. No, to je nešto za gledanje, pogotovo ako je vaš poslodavac povećao vaše koristi u posljednjih nekoliko godina kao rezultat ACA.
Mali poslodavci – definirani kao manje od 50 zaposlenika – nikad nisu bili dužni ponuditi pokrivenost, pa bi ukidanje mandata poslodavca ACA-e imalo utjecaja na njih. Međutim, AHCA i BCRA eliminirat će od 2020. godine porezne olakšice koje male plaće malih poslodavaca sada mogu iskoristiti za nadoknadu troškova premija do dvije godine pokrića. Iako ovo nije široko upotrebljavana odredba ACA-ja, njegovo uklanjanje može otežati nekim malim tvrtkama da pribave pokrivenost.
Kongresni ured za proračun procjenjuje da će do 2018. godine broj osoba obuhvaćenih osiguranjem pod pokroviteljstvom poslodavca smanjiti za 2 milijuna pod AHCA, a do 2026. ukupno 3 milijuna manje ljudi bi imalo pokrivenost pod planovima poslodavaca. Prema BCRA-u, CBO procjenjuje da će 4 milijuna manje ljudi imati osiguranje zdravstvenog osiguranja poslodavca u 2018. godini, ali da će do 2026. godine samo 2 milijuna manje ljudi imati zdravstveno osiguranje koje podupire poslodavac (u usporedbi s onim kako bi to bilo 2026. ACA je ostao netaknut).
Neki od njih su ljudi koji bi se jednostavno isključili iz svojih planova poslodavaca kada se pojedinačni mandatni kazna eliminira pod AHCA ili BCRA. No, drugi su ljudi čiji će poslodavci prestati pružati pokrivenost ako je AHCA eliminirao poslodavčevu kaznu.
Značajno je da je prethodna CBO analiza (objavljena krajem ožujka) AHCA projicirala da će broj ljudi s planovima koje sponzorira poslodavac smanjiti za 7 milijuna do 2026. U kasnijoj analizi, CBO napominje da je razlog za manji pad broja osoba obuhvaćenih planovima koje financira poslodavac (3 milijuna umjesto 7 milijuna) je zbog toga što bi pojedinačne mogućnosti pokrivanja tržišta bile slabije kvalitete i manje dostupne u državama koje traže odstupanje od MacArthurova amandmana.
CBO predviđa da će manje poslodavaca razmotriti pojedinačno tržište kao dobru alternativu grupnoj pokrivenosti svojih zaposlenika, te će stoga nastaviti ponuditi grupnu pokrivenost, iako to možda nisu učinili ako MacArthurov amandman nije dodan AHCA. Iako CBO još nije zabio BCRA izmjenom Cruz, poslodavci bi vjerojatno imali slične rezerve glede slanja svojih zaposlenika na pojedino tržište kako bi kupili vlastitu pokrivenost ako bi se ta izmjena primijenila kao dio BCRA-a (izmjena Cruza dopustiti osiguravateljima da ponudi zdravstvene planove koji nisu u skladu s tim, pod uvjetom da nude i nekoliko osnovnih planova sukladnih ACA-i).
Granice doprinosa FSA-e: eliminirane nakon 2017. godine
ACA ograničava doprinose Flexible Spending Accounts (FSA) na 2.600 dolara u 2017, indeksiran za inflaciju. AHCA i BCRA uklonit će ovo ograničenje nakon kraja 2017., prebacujući se na sustav prema kojem poslodavac postavlja maksimalni iznos koji može biti doprinos zaposlenicima FSA-a.
Granica doprinosa HSA-e: Povećana od 2018.
Za ljude koji imaju HSA-kvalificirane zdravstvene planove koji se visoko odbijaju, trenutni doprinos doprinosa za račune štednje (HSA) iznosi 6.750 dolara za obitelj i 3.400 dolara za jednog pojedinca. Doprinosi su prije oporezivanja, a mogu ih poslodavac ili zaposlenik, ili kombinacija oboje.
Pod AHCA i BCRA granice doprinosa bi se povećale na jednaki maksimalni dopušteni troškovi po zdravstvenom planu. U 2017, to je 7,150 dolara za jednog pojedinca, a 13,400 dolara za obitelj. Godine 2018. planirano je povećanje na $ 7.350 za pojedinca i $ 14.700 za obitelj.
Ako zaposlenici mogu pridonijeti dodatnim sredstvima svojim HSA-ima, oni će završiti s nižim oporezivim prihodom i platiti manje poreza.
Male skupine: veće premije za starije zaposlenike
ACA ne zahtijeva male poslodavce da nude pokrivenost, ali ako to učine, sama pokrivenost regulira ACA. Planovi malih grupa koje nisu djedovi (kao i pojedinačni tržišni planovi koje ljudi kupuju) imaju ograničenja u smislu koliko veće premije može biti za starije enrollee u odnosu na mlađe uposlenike.
Pod ACA omjer je 3: 1. To znači da 64-godišnji upućenik ne može biti naplaćen više od tri puta više od 21-godišnjeg uposlenika. Međutim, pod AHCA i BCRA, to će biti izmijenjeno do 5: 1 (ili više, ako država koristi odricanje), osim ako država odluči zadržati ACA-inu omjer dobne skupine na mjestu (u svojoj analizi BCRA, CBO projektira da će većina država izabrati da omogući omjer 5: 1). S omjerom od 5: 1, starije bi se priznavalo pet puta više od mlađih uposlenika (to je cijena koju osiguravajuće društvo naplaćuje, a djelomično plaćaju zaposlenici i djelomično od strane poslodavaca, a iznos koji poslodavci zahtijevaju od zaposlenika da plaćaju može se razlikovati od dobi, ali postoje pravila o diskriminaciji koja se primjenjuju na savezne države).
MacArthur amandman u AHCA omogućuje državama korištenje omjera dobi veći od 5: 1, što znači da bi mala poduzeća zaposleni u dobi od 50 godina mogla biti naplaćena više od pet puta koliko i 21-godišnji zaposlenici.
Male skupine: Moguće eliminacije zahtjeva za metalnu razinu
ACA zahtijeva da male grupe planirate uskladiti s oznakama razine metala ACA-e: broncu, srebro, zlato ili platinu. To je mjera aktuarske vrijednosti (postotak zdravstvenih troškova za koje se plan očekuje da će pokrivati cijelu populaciju registrara, stvarni postotak pokrića za određenu osobu ovisit će o tome koliko se koristi zdravstvena zaštita). Brončani planovi pokrivaju otprilike 60 posto troškova, srebrni planovi pokrivaju otprilike 70 posto, zlatni planovi pokrivaju otprilike 80 posto, a platinasti planovi pokrivaju otprilike 90 posto (s rasponom +/- 2 postotna boda na svakoj razini, tako da može imati srebrni plan aktuarska vrijednost bilo gdje u rasponu od 68 do 72 posto).
Prema AHCA, zahtjev da se male grupe (i pojedinačne) planove usklade s aktuarskim vrijednostima u metalnoj razini, uklonit će se nakon kraja 2019. To bi značilo više varijacija u planovima i olakšalo bi usporedbu jabuka s jabuka kada gleda na više planova.
Prema BCRA-u, zahtjevi aktuarske vrijednosti na metalnoj razini ne mijenjaju se na saveznoj razini, no države bi imale slobodu odustati ili mijenjati zahtjeve uporabom odstupanja od 1332, koje bi bile odobrene uz manje stroge zahtjeve prema BCRA pravilima (1332 odstupanja dio ACA-e, ali ACA ima stroge smjernice u smislu kako i kada se mogu dodijeliti, BCRA bi eliminirao većinu tih zahtjeva).
Porez na Cadillac: suspendiran do 2026. godine
Porez Cadillaca ACA-e već je odgođen do 2020. godine, ali neki poslodavci su nervozni jer izgledaju nekoliko godina niz cestu. Porez Cadillac je 40 posto trošarina na dio ukupne premije iznad unaprijed određene razine. Namjera je ciljati samo planove s najvećim troškovima, no kritičari se brinu da će se s vremenom primijeniti na sve veći broj planova, zbog rasta troškova zdravstvene zaštite koji nadmašuje inflaciju. A na područjima u zemlji gdje je zdravstveno osiguranje posebno skupo (primjerice Alaska), to bi se primjenjivalo na mnogo više nego samo na vrhunskim planovima.
AHCA i BCRA bi obustavili porez Cadillaca od 2020. do 2025. godine, bez ikakvog trošarina u to vrijeme. Oba verzija zakona zakazala bi da će porez stupiti na snagu 2026. godine, ali je moguće da se do sada provodi dodatno zakonodavstvo kako bi se porez potpuno uklonio, budući da je nepopularan na obje strane političkog prolaza.
Drzavna fleksibilnost: bitne zdravstvene prednosti
U nastojanju da se članovi Doma za slobodu Doma da podrže AHCA, zastupnici su uključili MacArthur izmjenu kako bi se država mogla opustiti standardima koji se primjenjuju na bitne zdravstvene beneficije i ocjenu zajednice.
Prema ACA-inim planovima male grupe (i pojedinačnim tržišnim planovima) neopredijeljene osobe moraju pokriti osnovne zdravstvene prednosti ACA-e, a male grupe ne mogu se naplaćivati veće ukupne premije na temelju medicinske povijesti zaposlenika.
MacArthur amandman dopušta državama odlučiti hoće li provoditi ta pravila, u nastojanju da smanji premije za zdrave uposlene. Naravno, kompromis je da ljudi s već postojećim uvjetima u državama koje odluče provoditi zahtjeve za lakima mogu ustanoviti da mala skupina planira na raspolaganju im nije tako robusna kao i trenutni planovi.
Ako države traže odricanje kako bi se omogućile veće premije za osobe s već postojećim uvjetima koji doživljavaju jaz u pokrivenosti, to bi se primjenjivalo na pojedinačnom tržištu, a ne na grupnom tržištu.
BCRA ima malo drugačiji pristup, dodjeljivanjem stanja pravo na korištenje odstupanja od 1332 za izmjenu koje bi mogle uključivati redefiniranje bitnih zdravstvenih prednosti. Kao što je gore navedeno, BCRA ima znatno manje restriktivne postupke koji omogućuju državama da dobiju 1332 odstupanja (u usporedbi s ACA). CBO projektira da gotovo polovica stanovništva zemlje živi u državama koje bi tražile odstupanja od 1332 da bi se smanjio opseg onoga što se računa kao bitne zdravstvene beneficije ako bi se BCRA trebao donijeti. To bi utjecalo na planove pojedinih i malih grupa unutar tih država, a pokrivenost tijekom vremena postaje manje robusna.
Zaštita smanjena za životno i godišnje Maksima i ograničenja izvan okvira
Prema ACA-i, svi planovi koji nisu bili djedovi – pojedinačni, potpuno osigurani grupni planovi i samoprovedeni planovi – morali su ukloniti godišnje i trajne povlastice (tj. , plan ne može ograničiti ukupne beneficije na više od milijun dolara ili više od 5 milijuna dolara, kao što je često slučaj prije ACA-e.
Svi planovi koji nisu djedovali također moraju ograničiti troškove u džepu u mreži ne više od unaprijed utvrđenog iznosa (u 2017, to je 7,150 dolara za jednog pojedinca).
Ali oba ova pravila primjenjuju se samo na osnovne zdravstvene prednosti
. Ako država traži odricanje i smanjuje opseg temeljnih zdravstvenih prednosti ACA-e, pravila o životnom / godišnjem maksimumu i ograničenjima izvan paketa bit će opuštena. Stvari koje više ne smatra bitnim zdravstvenim prednostima više ne bi imale takve zaštite.Što se ne mijenja
Neki aspekti zaštite potrošača ACA su široko popularni i nisu predviđeni za promjenu pod AHCA ili BCRA. Evo što je vjerojatno da će ostati isti na poslodavcima koji sponzoriraju planove:
Mlade odrasle osobe mogu ostati na zdravstvenom planu roditelja do dobi od 26 godina.
- Godišnji i životni vijek upotrebe zabranjen je (u mjeri u kojoj se primjenjuju na bitne zdravstvene prednosti, kao što je gore opisano , sve manje zahtjevi za bitnim zdravstvenim blagodatima bi narušili zabranu godišnjih i doživotnih naknada)
- Trajanje čekanja za pokrivanje kada novi zaposlenici budu prihvatljivi za pokrivanje ne može biti duže od 90 dana (to bi se moglo promijeniti pod BCRA-jevim amandmanom Cruz – koji svibanj ili svibanj ne biti u konačnoj verziji računa – ali to bi bilo po odluci svake države).
- Troškovi out-of-pocket su ograničeni (granica 2017 je $ 7.150 za pojedinca i $ 14.300 za obitelj, u 2018, granica je $ 7.350 za pojedinca i $ 14.700 za obitelj). Međutim, kako je gore opisano, ograničenja iz džepa primjenjuju se samo na bitne zdravstvene prednosti.
