Mislite da zdravstveno osiguranje neće platiti za izborne operacije? Pogrešno. Zdravstveno osiguranje će platiti za izborne operacije. Zapravo, većina kirurških postupaka učinjenih u SAD-u su izborni operacije; većina se plaća, barem djelomično, zdravstvenim osiguranjem. Čak i Medicare i Medicaid plaćaju za izborne operacije.
Ulov je da većina zdravstvenih planova plaća samo za izborni zahvat što je medicinski nužno, a vaše zdravstveno osiguranje mišljenje o tome što je medicinski nužno može se razlikovati od vašeg liječnika.
Zašto izborni kirurški pokrovni problem zbunjuje ljude
Ljudi smatraju da zdravstveno osiguranje neće platiti za izborne operacije jer zbunjuju pojam "izborni" s pojmom "nije medicinski neophodno". Oni nisu ista stvar.
Izborna kirurgija je kirurški zahvat koji možete odabrati, ili odabrati (izabrati) da ne biste imali. Neke izborne operacije medicinski su potrebne; neki nisu.
Svaki plan zdravlja ima malo drugačiju definiciju medicinski nužnih. Međutim, općenito, medicinski neophodni kirurški zahvat:
- Tretira ili dijagnosticira bolest, ozljedu, deformaciju, bolest ili značajne simptome kao što je jaka bol.
- Moguće je da vaše tijelo funkcionira na način na koji bi trebao funkcionirati ili što je moguće bliže.
Primjeri izborne kirurgije i medicinski nužne kirurgije
- Izborni i medicinski nužni. Imate ozbiljan artritis koljena. Pokušali ste liječiti kao injekcije, nesteroidni protuupalni lijekovi, čak i izgubili težinu. Imate poteškoća pri podizanju i spuštanju stubišta prednjeg trijema. Vaš ortopedski kirurg kaže da trebate zamjenu koljena. Rasporedite operaciju za sljedećeg rujna, jer vaš unučadi dolaze posjetiti tijekom ljeta i ne želite se oporavljati tijekom posjeta.
Operacija je medicinski neophodna jer vam je potrebna kako bi koljeno moglo funkcionirati što je bliže načinu na koji bi trebalo funkcionirati. Operacija je izborna, jer možete odgoditi to do rujna, odlučite ga imati sljedeći tjedan ili se odlučite za to potpuno odustati, samo zaokupljati i boli. Većina zdravstvenih planova pokrivala bi ovu operaciju.
- Neelektivno i medicinski nužno. Ti si ubijen u vratu u lovnoj nesreći. Gubite veliku količinu krvi i imate problema s održavanjem dišnog puta. Uzeli ste helikopterom u centar za traume gdje se brzo preusmjerava na operaciju.
Ova hitna kirurgija nije bila izborna. Ako ste odlučili odustati od operacije, umrijet ćeš – brzo. Operacija nije mogla biti odgođena. Zapravo, imali ste sreće što ste je čak i oživjeli u operacijskoj dvorani. Operacija je bila medicinski neophodna za kontrolu krvarenja, zaštitu vašeg dišnog puta i popravak oštećenja uzrokovanih puškom ranom. Većina zdravstvenih planova pokrivala bi ovu operaciju, iako, ovisno o okolnostima nesreće, postoji i pitanje odgovornosti strijelca.
- Izborni ali ne medicinski nužan. Vidite znakove starenja i ne osjećate se dobro o načinu na koji izgledate. Pokušali ste Botox i dermalne punila, ali osjećate se kao da biste mogli izgledati bolje. Plastični kirurg sugerira da je puni facelift jedini postupak koji će vjerojatno proizvesti učinak koji želiš. Rasporedite ga za sljedeći mjesec.
Facelift nije medicinski neophodan jer vaše lice funkcionira sasvim dobro. Možete zatvoriti i otvoriti kapke ispravno, hraniti hranu u usta i držati je tamo. Facelift je izborni jer ga možete odabrati ili ne želite imati. Većina zdravstvenih planova uskratit će ovu operaciju. Vjerojatno ćete to morati platiti sami.
Većina zdravstvenih planova obuhvatit će izborni zahvat koji je medicinski neophodan sve dok pratite pravila medicinskog upravljanja zdravstvenog plana. Ako vaš zdravstveni plan zahtijeva prethodno odobrenje, preuzmite ga. Ako vaš zdravstveni plan zahtijeva da koristite davatelja usluga u mreži, učinite to. Ako se vaš zdravstveni plan ne slaže da je vaša operacija medicinski potrebna, vjerojatno ga nećete platiti.
Čak i kada zdravstveni plan pokriva izbornu kirurgiju, rijetko plaća 100% troškova. Izborni kirurški zahvat bio bi podložan planu dijeljenja troškova zdravstvenog plana, tako da ćete morati platiti odbitnu ili koinsiguriranu vrijednost.
Sivi prostori
Ponekad zdravstveni plan može pokriti izborni zahvat iako to nije tehnički medicinski nužno. Na primjer, većina zdravstvenog osiguranja pokriva rekonstrukciju dojki ili kirurški zahvat dojke nakon mastectomije za rak dojke. Mnogi zdravstveni planovi pokrivaju sterilizacijske operacije kao što su ligacija tubala i vazektomija.
Ponekad mislite da je postupak medicinski neophodan, ali vaš preglednik medicinske nužde vašeg zdravstvenog osiguranja ne slaže se. U tim slučajevima imate pravo podnijeti žalbu na tu odluku.
Sada kada znate da zdravstveno osiguranje plaća za izborni zahvat, pogledajte kakve druge zablude imate o zdravstvenom osiguranju.
