DRG, ili dijagnostika povezana grupiranje, je kako Medicare i neka društva za zdravstveno osiguranje kategorizirati troškove hospitalizacije i odrediti koliko će platiti za pacijenta bolnica boravak. Umjesto plaćanja bolnice za ono što je provelo za brigu o hospitaliziranom pacijentu, Medicare plaća bolnicu u određenom iznosu na temelju pacijentovog DRG-a ili dijagnoze.
Ako bolnica tretira pacijenta dok troši manje od plaćanja DRG-a, to čini dobit. Ako bolnica troši više od plaćanja DRG-a, liječi pacijenta, gubi novac.
Pozadina
Prije mnogo godina, kada ste boravili u bolnici, bolnica će poslati račun Medicareu ili vašem osiguravajućem društvu koji uključuju troškove za svaki Band-Aid, X-ray, alkoholnu tampon, bedpan i aspirin, kao i dnevni trošak za svaki dan kad ste bili u bolnici. To je potaknulo bolnice da vas zadrže u bolnici što je dulje moguće i da vam što više učine dok ste bili u bolnici. Uostalom, što ste duže bili u bolnici, više je novca što je bolnica napravila na teretnoj terasi. Više postupaka koje ste učinili tijekom hospitalizacije, više Band-Aids, X-zrake, i alkohol swabs ste koristili.
Kako su troškovi zdravstvene zaštite porasli, vlada je tražila način kontrole troškova, a potičući bolnice na pružanje skrbi učinkovitije.
Što je rezultiralo DRG.
Od 1980-ih, DRG-ovi su promijenili kako Medicare plaća bolnice. Umjesto da plaćate svaki dan kada ste u bolnici, a svaka pomoć koju koristite, Medicare plaća jedan iznos za vašu hospitalizaciju na temelju vašeg DRG-a, koji se temelji na vašoj dijagnozi (uključujući sekundarnu dijagnozu, ako je primjenjivo) postupaka koji su uključeni i vašoj dobi i spolu.
Ideja je da svaki DRG obuhvaća pacijente koji imaju klinički slične dijagnoze i čija skrb zahtijeva sličnu količinu resursa za liječenje. Razvijanje ovog sustava nije bilo lako podvig, kao što je objašnjeno od Centara za Medicare i Medicaid Services.
Sustav DRG namijenjen je u osnovi izjednačavanju margina zarade u bolnici, bez obzira na to gdje je bolnica ili kakvu vrstu pacijenata tretira. No, još uvijek postoje nedjelotvornosti u sustavu, vodeći neke bolnice da usredotoče resurse na usluge koje završavaju s većim profitnim maržama unatoč upotrebi DGR-ova.
Zakon o prihvatljivoj skrbi potaknuo je neke nove reforme plaćanja za Medicare, uključujući plaćene isplate i odgovornu organizaciju za njegu (ACO). No, DGR-ovi još uvijek čine osnovu platnog sustava Medicare bolnice.
Kako se izračunava iznos plaćanja DRG
Medicare počinje izračunavanjem prosječne cijene resursa potrebnih za liječenje bolesnika Medicare u određenom DRG. Ta se osnovna stopa tada prilagođava na temelju različitih čimbenika, uključujući indeks plaća za određeno područje (bolnica u New Yorku plaća veće plaće od bolnice u seoskom Kansasu, a to se odražava u stopi plaćanja koju svaki bolnica dobiva za isti DRG).
Za bolnice u Aljasci i na Havajima, čak i neobrađeni dio DRG osnovnog iznosa plaćanja prilagođen je faktorom troškova života.
Postoje i prilagodbe za plaćanje baznog duga ako bolnica tretira veliki broj neosiguranih pacijenata ili ako je bolnica za podučavanje.
Kako funkcionira DRG
Pojednostavljena verzija ide ovako: g. Koff i gospodin Flemm bili su primljeni u istu bolnicu za liječenje upale pluća. Gospodin Koff je tretiran i pušten za dva dana. Gosp. Flemmova bolnica trajao je 10 dana.
Budući da gospodin Koff i gospodin Flemm imaju istu dijagnozu, oni imaju isti DRG. Na temelju tog DRG-a, Medicare isplati bolnicu jednaku količinu za gospodina Koffa kao što to radi za gospodina Flemm, iako je bolnica potrošila više novca, pružajući 10 dana brige gospodinu Flemmu nego pružajući dva dana brige gospodinu Koffu.
S DRG-om, Medicare plaća za hospitalizaciju temeljenu na dijagnozi pacijenta hospitaliziranom prema liječenju, a ne temelji se na tome koliko je bolnica učinila za liječenje pacijenta, koliko je pacijent bio hospitaliziran ili koliko je bolnica potrošila za njega pacijent.
U slučaju gospodina Koffa bolnica je možda malo zaradila. Isplata temeljena na DRG-u vjerojatno je malo veća od stvarne cijene dvodnevnog boravka gospodina Koffa.
U slučaju g. Flemm, bolnica je vjerojatno izgubila novac. Sigurno je da bolnicu više brinu za gospodina Flemma 10 dana nego što je primio isplatu na temelju DRG-a.
Utjecaj DRG-a
DRG sustav plaćanja potiče bolnice da postanu učinkovitije u liječenju bolesnika i uklanja poticaj bolnicama na prekomjernu terapiju pacijenata. Međutim, to je mač s dvostrukim oštricom jer bolnice sada žele iscrpiti pacijente što je prije moguće i ponekad se optužuju za otpuštanje pacijenata prije nego što budu dovoljno zdravi da bi sigurno mogli otići kući.
Sada Medicare ima pravila na mjestu koje kazniti bolnicu financijski ako je pacijent ponovno primljen u bolnicu s istom dijagnozom u roku od 30 dana od istjecanja. To je značilo da obeshrabruje bolnice od ispuštanja pacijenata prije nego što su dovoljno zdravi da se ispuste.
Osim toga, u nekim DRG-ima bolnica mora dijeliti dio isplate DRG s ustanovom za rehabilitaciju ili kućnom zdravstvenom djelatnošću ako ispušta pacijenta u bolnicu u bolničkom objektu ili kod kućne zdravstvene zaštite.
Budući da se pacijent može otpustiti iz bolnice prije s uslugama bolnice ili zdravstvene skrbi, bolnica je željela to učiniti jer je vjerojatnije da će ostvariti dobitak od plaćanja DRG-a. Međutim, Medicare zahtijeva da bolnica podijeli dio isplate DRG-a s ustanovom za rehabilitaciju ili kućnim zdravstvenim djelatnicima kako bi nadoknadio dodatne troškove povezane s tim uslugama.
Pogledajte popis DRG-ova
Trenutni popis DRG-a (od 2017.) dostupan je ovdje.
Saznajte više o DRG-ima
Kako je vaš DRG odlučan?
Kako DRG utvrditi Koliko bolnica dobiva plaćena?
